TECHNIQUES D'IMAGERIE DES TUMEURS DES PM

 

IRM 

 

Généralités	Caractérisation tissulaire
Technique	Spectroscopie mono-voxel
Exemple de protocole	Envahissement osseux
Compte-rendu	Suivi post-thérapeutique

Généralités

De nombreuses études ont évalué la place de cette imagerie dans les tumeurs des tissus mous. Il ne fait aucun doute que l’IRM est un examen clé pour la détection, le bilan local et le suivi évolutif d’une tumeur des parties molles, grâce à une excellente sensibilité diagnostique due à un très bon contraste dans les parties molles. L’enjeu de la caractérisation à l’IRM entre tumeur bénigne et maligne est essentiel.

Les avis divergent d’une étude à l’autre sur la spécificité des anomalies de signal en pondérations T1 et T2 pour affirmer la nature d’une masse des parties molles.

L’utilisation des produits de contraste injectables, augmente encore la performance du diagnostic, grâce surtout aux arguments d’une acquisition dynamique après l’injection.

La place du l’IRM corps entier est encore en cours d'évaluation et fait l'objet de récentes publications (exemple: cartographie des neurofibromes dans les NF1...).

 

Technique

 

Le positionnement du patient au cours de l'examen IRM est un temps important de l'examen afin d'exposer au mieux la lésion à explorer (parfois nécessité de l'installation en procubitus pour ne pas comprimer une masse graisseuse pariétale).

Etude du segment à explorer dans une antenne adaptée, selon les incidences et séquences suivantes :

Incidences :

Etude comportant au mieux 3 plans orthogonaux reproductibles. Le plan axial strict sert de référence anatomique pour le chirurgien et le suivi radiologique. Il faut si possible explorer tout le segment de membre concerné (l'étude unilatérale est le plus souvent suffisante). En cas de lésion superficielle, penser à disposer un repère cutané en regard (au mieux, un tube de téflon contenant de la vaseline) sans trop comprimer la masse.

Séquences : Il est convenu d'utiliser des séquences en écho de spin pondérées en T1 et en T2. Les séquences pondérées en T2 sont fréquemment remplacées par des images en fast ou turbo spin-écho, qui raccourcissent le temps d'acquisition mais qui ont l’inconvénient de laisser un signal élevé au niveau de la graisse. Les séquences en écho de gradient T2 (EG T2) peuvent montrer des artéfacts de susceptibilité magnétique, notamment en cas de présence d’hémosidérine (synovite villonodulaire...) : les dépôts d'hémosidérine apparaissent en vide de signal au sein de la lésion étudiée (cf. image de droite : nodule de synovite villo-nodulaire contenant des dépôts d'hémosidérine bien visibles sur l'image EG T2 en haut).   Les images en STIR et en suppression spectrale de graisse (pondérées en T1 ou T2) ont une valeur accrue dans la mise au point des tumeurs des parties molles. Elles ont un intérêt dans la différenciation des lésions qui sont en hypersignal en pondération T1, sans suppression de graisse et dans l’interprétation du degré et du type de rehaussement en comparant les images en pondération T1 avec suppression de graisse avant, avec celles réalisées après injection de produit de contraste à base de gadolinium (on ne peut pas commenter un comportement lésionnel en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium sans l'avoir caractérisé au préalable sur la même séquence avant l'injection). Les produits de contraste à base de gadolinium raccourcissent le temps de relaxation T1 et, de ce fait, augmentent l’intensité du signal en T1. L’usage de produits de contraste permet une meilleure définition de l’extension locale et locorégionale d’une tumeur des parties molles, donne des informations concernant la vascularisation des tumeurs et apparait nécessaire pour démontrer la présence de nécrose intratumorale ce qui représente un signe majeur de malignité. Il existe plusieurs techniques utilisables en pratique quotidienne après injection de gadolinium : réalisation de séries en écho de spin T1 avec saturation du signal de la graisse dans au moins deux plans orthogonaux, tardives (5 à 10 minutes) après l’injection (comparées aux mêmes séries réalisées avant l'injection).  séries dynamiques après injection puis traitement de la cinétique de rehaussement selon  la technique du ROI (définition d'une région d'intérêt) avec réalisation de courbe de prise de contraste / temps : étude précise mais incomplète car la région étudiable est limitée. Technique de soustraction d’image entre une acquisition sans injection puis après l’injection, éventuellement répétées (5 à 6 fois) (cf. images de droite : la technique de soustraction, en bas rend évidente, la prise de contraste du nodule de synovite).	EG T2
	Sagittal T1
	T1 gado
	Soustraction après gado

Classification du type de rehaussement lésionnel :

type I                     type II                   type III                   type IV                  type V

• type I, sans rehaussement ;

• type II, rehaussement progressivement croissant ;

• type III, rehaussement initial précoce suivi d'une phase de plateau ;

• type IV, rehaussement initial précoce suivi d'une décroissance de la prise de contraste (washout) ;

• type V, rehaussement initial précoce suivi d'une prise de contraste tardive.

Ces techniques permettent, selon les auteurs, une augmentation significative de la spécificité dans la différenciation bénin versus malin et une bonne différenciation œdème / tumeur ce dernier point étant moins important car pour certaines équipes l’œdème fait partie de la tumeur et sera réséqué avec celle-ci.

Un autre intérêt de l’injection de gadolinium est de conforter le radiologue devant un aspect séméiologique typique de bénignité tel qu’un lipome, un ganglion, un kyste, une malformation vasculaire ou une fibromatose de type desmoïde (cf.). Dans ces cas là, la biopsie peut donc être évitée. La discussion de l’injection de gadolinium devant une masse des parties molles fait encore débat, mais il semble aujourd’hui que le bénéfice diagnostic justifie sont emploi de façon aussi large que possible.

 

Exemple de protocole

 

Séquences avant injection de produit de contraste :

plan axial (turbo) spin écho T1 sans et avec suppression de graisse plan axial (turbo) spin écho T2 avec ou sans suppression de graisse

Séquences après injection de produit de contraste

étude dynamique du rehaussement plan axial (T) SE T1 (avec ou sans suppression de graisse*) et images de soustraction plan(s) orthogonal(aux) (sagittal et/ou coronal)

 *Dans tous les cas, il ne faut jamais réaliser de séquence SE T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium, sans avoir au préalable effectué une séquence SE T1 fat sat avant l'injection.

  

Interprétation

 

Les arguments retenus en faveur de la malignité d’une tumeur, sont :

La taille de la tumeur (supérieure à 5 cm+++) La localisation sous aponévrotique L’œdème (hypo signal T1, hyper signal T2) L’extension vers les tissus normaux adjacents et notamment, neuro-vasculaires et osseux

Après l'injection, les arguments en faveur de la malignité sont :

Une captation du contraste tumoral périphérique ou hétérogène +++, précoce (dans les 6 secondes après le rehaussement artériel) et prolongée ou suivie d’une légère décroissance Une liquéfaction de la tumeur (nécrose) +++ Des parois et septa intra-tumoraux irréguliers et épais

 

 

Compte-rendu et planche de synthèse

Compte-rendu :

•  Rappel clinique

•  localisation : superficielle, profonde, intra ou extra-compartimentale mensurations précises (dans les 3 plans ) ; rapports aux structures vasculo-nerveuses de voisinage ; distance pôles supérieurs/inférieurs de la masse par rapport à un  repère anatomique (interligne articulaire, apophyses...)…

• forme : nodulaire, ovalaire, serpigineuse,..

• limites : nettes, irrégulières (aucune spécificité discriminative même en cas de pseudo-capsule)

• extension : osseuse, nerveuse, vasculaire ou articulaire

• type de signal et variation de l’homogénéité de celui-ci entre T1 et T2

• présence de septa intra-tumoraux et prise de contraste de ceux-ci

• présence d’hémorragie (cf. signal IRM du sang) ou de nécrose tumorale (Contingent intra-tumoral central hyposignal T1, hypersignal T 2 hétérogène sans prise de contraste)

• prise de contraste : aspect / intensité / rapidité

• oedème péri-tumoral

• synthèse : diagnostics proposés et attitude pratique

Réaliser une planche de synthèse systématique comportant :

• La mesure de la tumeur selon ses plus grands axes

• La distance des pôles supérieurs et inférieurs de la tumeur par rapport aux repères anatomiques

 

Caractérisation tissulaire à l’IRM 

 

Suivi post-thérapeutique 

Intérêt, protocole et rythme de la surveillance IRM : cf

 

Envahissement osseux par un sarcome des parties molles 

 

L’envahissement osseux au contact d’une tumeur est rare (<10%) mais tend à présumer du haut grade de malignité de la lésion.

Un sarcome intra-compartimental est limité dans sa progression par des barrières anatomiques telles que les fascia, le cartilage, le périoste, l’os ou la synoviale. Une invasion osseuse constitue donc une extension extra-compartimentale.

On recherche à l’IRM une invasion corticale +/- médullaire osseuse par des modifications du signal dans les pondérations T1 et T2 qu’il n’est pas toujours simple de différencier d’un œdème péri-tumoral ou réactionnel. Dans tous les cas, la persistance d’un liseré de tissu totalement préservé entre la tumeur et la corticale exclue l’hypothèse d’une invasion osseuse. Dans le cas contraire, l’invasion corticale est avérée en cas de modification du signal concordantes sur les séquences T1 et T2 (le TDM est plus sensible dans ce cas). De même, un bas signal T1 de la médullaire, associé à un signal élevé en T2 est fortement corrélé à une invasion  sarcomateuse histologique.

Les principales difficultés d’interprétation sont rencontrées au voisinage d’enthèses, du fait de l’absence d’interface entre le muscle/tendon et l’os, sur les plages d’îlots de moëlle hématopoïétique et aux vaisseaux nourriciers qui traversent les corticales osseuses. On utilise alors la confrontation des acquisitions dans des plans orthogonaux.

 

 

Place de la spectroscopie mono-voxel 

 

Une étude récente fait part de l’aide apportée par cette technique dans la détermination du caractère malin d’une tumeur des parties molles de plus de 1,5cm de diamètre :

Le volume d’intérêt est défini par la zone d’activité cellulaire intra-tumorale la plus forte (rehaussement précoce <8s sur une acquisition dynamique après injection de gadolinium et soustraction). Dans les séquences spectroscopiques, on cherche alors la présence du pic de la choline (représentant du métabolisme phospholipidique des membranes  cellulaires) à 3,2 ppm dans au moins deux des trois spectres acquis sur des temps d’écho de 40, 135, et 270 ms. La sensibilité et spécificité de la méthode est de95% et 82% respectivement.