RADIOLOGUE

 

La place du radiologue est centrale dans l'approche du diagnostique et la démarche thérapeutique des tumeurs des parties molles.

INDICATIONS DU BILAN LOCAL	BILAN D'EXTENSION GENERALE
Radiographie	Métastases pulmonaires
Echographie	Métastases abdominales
TDM / IRM	Métastases osseuses
Artériographie	Classification TNM

 

Objectifs du radiologue

Son rôle est :

1. de confirmer l'existence d'une tumeur, en utilisant les moyens techniques adaptés,

2. d'évaluer son risque d'être une lésion atypique, potentiellement sarcomateuse,

3. de préciser son siège (sus ou sous aponévrotique) et ses rapports anatomiques (vaisseaux, nerfs, articulations),

4. d'orienter le site et la voie d'abord d'une possible biopsie et d'apprécier les possibilités et la qualité de l'exérèse à prévoir.

Rappel : L' imagerie ne permet pas le diagnostic de certitude de malignité ou de bénignité en dehors de des cas particulièrement typiques.

Indications du bilan local

Le bilan d'une masse découverte dans les parties molles peut nécessiter l'utilisation de toutes les technologies d'imagerie médicale à disposition. De ce fait, certaines règles concernant les indications des examens à prévoir doivent être connues de tous :

RADIOGRAPHIE

Indiquée dans tous les cas de tumeur volumineuse et/ou profonde

Imagerie radiographique standard selon deux incidences orthogonales de la région tumorale.

ECHOGRAPHIE

Pour les tumeurs de petite taille (inférieure à 5 cm) et sous cutanées (superficielles), une échographie peut permettre de préciser avec certitude le caractère extra-aponévrotique de la tumeur. Si la tumeur siège en regard d'un carrefour vasculo-nerveux (triangle de Scarpa, creux poplité, creux axillaire, pli du coude) ou si l'échographie ne permet pas de confirmer avec certitude son caractère extra-aponévrotique, on fait le bilan préconisé pour les tumeurs de taille supérieure à 5 cm.

SCANNER / IRM

Pour les tumeurs de taille supérieure à 5 cm ou siégeant en regard d'un carrefour vasculo-nerveux :

• En présence de calcifications ou d'ossifications sur les radiographies standard, un scanner (sans injection) précisera leur localisation par rapport à l'os et leur forme. Ceci permet de diagnostiquer et de surveiller une myosite ossifiante ou de confirmer le diagnostic d'hémangiome devant des phlébolites.
• En l'absence de calcifications, ou en cas de doute, une IRM est nécessaire :
  • Si la tumeur est sous cutanée et si elle respecte l'aponévrose musculaire ou le fascia : ces tumeurs souvent peu volumineuses (moins de 3 à 5 cm) seront enlevées en un temps sans biopsie préalable. Mais cette exérèse doit impérativement respecter l'aponévrose, pour permettre une reprise carcinologique en cas de tumeur maligne (cf. traitement chirurgical).
  • Si la tumeur ne respecte pas l'aponévrose musculaire ou si elle est profonde, sous aponévrotique, une biopsie préalable à la décision thérapeutique est toujours nécessaire.

ARTERIOGRAPHIE

Parfois, on peut être amené à faire une cartographie vasculaire de la tumeur en vue d’une intervention chirurgicale, ou d'une embolisation thérapeutique précédant une intervention sur des tumeurs infiltrantes très vascularisées (risque hémorragique).

Bibliographie : Rosset P, Viala JF. Référentiel OncoCentre : Sarcomes et tumeurs de l'appareil locomoteur.

 

Bilan d'extension générale

Environ 10% des malades ont des métastases au moment du diagnostic.

Recherche de localisations secondaires :

Métastases pulmonaires : SCANNER THORACIQUE

Le poumon est le site métastatique préférentiel des sarcomes des tissus mous. Le scanner pulmonaire doit être fait dès le diagnostic histologique confirmé.

Métastases abdominales : SCANNER / ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

La localisation hépatique des métastases est exceptionnelle à part dans les sarcomes intra-abdominaux ou rétro-péritonéaux. Il est cependant prudent de demander  une exploration TDM complémentaire ou une échographie abdominale dans le bilan.

Métastases osseuses : SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Les métastases osseuses sont exceptionnelles et la scintigraphie osseuse n'est pas systématique en dehors de points d'appel cliniques ou d'altération de la trame osseuse sur les radiographies standard.

PET-SCANNER

Des études récentes ont montré l’intérêt de combiner aux investigations radiologiques conventionnelles, les avantages du PET-scanner, surtout en ce qui concerne la recherche de lésions métastatiques.

 

Classification TNM

En cas de sarcome, le grading initial pré-opératoire selon la classification TNM repose sur les données de l’examen clinique, des examens d’imagerie conventionnelle (notamment IRM et radiographie) centrés sur la région de la lésion primitive et sur les poumons, et une scintigraphie osseuse selon la suspiçion de lésions osseuses métastatiques.

T (tumeur primitive)	T1	≤ 5 cm dans son plus grand axe T1a tumeur superficielle T1b tumeur profonde
	T2	> 5 cm dans son plus grand axe T2a tumeur superficielle T2b tumeur profonde
N (adénopathies régionales)	N0	Pas d'atteinte ganglionnaire
	N1	Atteinte de ganglions lymphatiques régionaux
M (métastases à distance)	M0	Pas de signe de métastases
	M1	Présence de métastases