L'Interprétation
A. Objectifs de l’imagerie :
- diagnostic du cancer
- bilan d’extension loco-régionale
- bilan d’extension à distance
- l’imagerie est indissociable des résultats du toucher rectal et du taux de PSA.
» Echographie endorectale :
o Indications et guidage des biopsies prostatiques +++
o Dans une moindre mesure : bilan d’extension local capsulaire et vésiculo-déférentiel
»
IRM prostatique :
o Classification et extension du cancer prostatique +++ :
▪ formes localisées T1-T2
▪ formes à extension extraprostatique T3-T4
▪ toujours après biopsies (délai de 4 à 6 semaines)
o En seconde intention :
▪ recherche d’un cancer non détecté après une ou plusieurs séries de biopsies (augmentation isolée du taux de PSA).
▪ dans un avenir proche : détection initial du cancer de la prostate avant les biopsies échoguidées.
o NB : si le diagnostic est quasiment certain (tumeur palpable et/ou forte présomption à l’échographie), il peut être judicieux de faire l’IRM avant les biopsies.
B. Imagerie dans le diagnostic du cancer de la prostate :
» L’EER seule n’a pas sa place dans le diagnostic du cancer de la prostate
» Sa normalité n’élimine pas le diagnostic : seulement 30 à 50 % des cancers sont visibles en échographie.
» L’EER a surtout un intérêt pour guider les biopsies.
» L’IRM est utilisée dans le bilan préthérapeutique mais également de plus en plus dans la détection initial du cancer de la prostate.
1. Échographie endorectale
» cancer de la zone périphérique :
o
dans 60 à 70 % des
cas : zone hypoéchogène postérolatérale contrastant avec le reste de
o
possibilité d’effet
de masse sur la capsule déformant les contours prostatiques et sur
o hypervascularisation au doppler-couleur
o dans 30 % des cas : cancer isoéchogène au reste de la glande
o dans moins de 5 % des cas : zone nodulaire hyperéchogène ±infiltrante
» cancer de la
zone transitionnelle
o non vu du fait de l’hétérogénéité de l’HBP
»
diagnostics
différentiels des lésions hypoéchogènes de
» ponction-biopsie échoguidée : confirmation et preuve diagnostiques ; faux négatif : 20 %
échographie avec injection de produit de contraste (microbulles injectées par voie intraveineuse) : en cours d’évaluation (augmenterait la sensibilité sans gain sur la spécificité)
2. Imagerie par résonance magnétique
» respecter un délai de 4 à 6 semaines en cas de bilan préthérapeutique d’un cancer diagnostiqué après biopsies échoguidées (artéfacts liés à l’hémorragie).
» séquelles hémorragiques de biopsies : hyposignal T2 et hypersignal spontané T1
» Cancer de
o
Lésion ± nodulaire
en hyposignal T2 contrastant avec l’hypersignal diffus et homogène du
reste de
o Topographie périphérique au contact de la capsule.
o Visible sur plusieurs coupes et dans plusieurs plans T2 différents
o Rehaussement précoce et intense en T1 dynamique après injection de gadolinium.
o Préciser s’il existe ou non une extension extra-capsulaire et/ou aux vésicules séminales.
o Diagnostics différentiels de lésions en hyposignal T2 : prostatites, hémorragies post-biopsies (hypersignal T1), modifications post-thérapeutiques après radiothérapie ou traitement hormonal.
» Cancer de
o Difficile à distinguer du reste de l’HBP
o intérêt des séquences dynamiques T1 après injection de gadolinium ++ : Rehaussement intense et précoce
o
2 types principaux
de cancer de
▪ lésion nodulaire homogène unilatéral développée à proximité du stroma fibro-musculaire antérieur sans l’envahir
▪ lésion antérieure « aplatie » envahissant le SFMA, à développement bilatéral
» Spectroscopie IRM :
o En cours d’évaluation
o Elévation combinée du pic de choline et de créatine
o Chute du pic de citrate
o Ratio (choline + créatine)/citrate supérieur à 0,5
» au total, le compte-rendu diagnostique doit comprendre (intérêt thérapeutique):
o le nombre et la topographie des lésions trouvées
o leur caractère uni ou bilatéral
o la présence ou non d’une extension extra prostatique
o une estimation du volume tumoral
C. Imagerie dans le bilan d’extension loco-régionale du cancer de la prostate
- Le compte-rendu doit répondre à 3 questions :
▪ Y a-t-il une effraction capsulaire (stade T3a)?
▪ Y a-t-il un envahissement des vésicules séminales (stade T3b)?
▪ Y a-t-il une extension ganglionnaire ?
- L’envahissement extracapsulaire s’effectue essentiellement par dissémination à partir des espaces périnerveux ; les points d’effraction se situent au niveau de la base prostatique et de l’apex, et en regard des pédicules neurovasculaires.
- Extension ganglionnaire : classification clinique TNM
1. Échographie endorectale
a) Extension extracapsulaire (transcapsulaire)
- Se recherche en coupes axiales
- Sensibilité limitée (50 à 90 %)
» Bombement et irrégularité des contours prostatiques en regard de la tumeur avec interruption de l’écho capsulaire péroprostatique
» Asymétrie des bandelettes neurovasculaires à un stade plus évolué
» Une aire trapézoïdale normale (coupe sagittale) a une bonne valeur prédictive négative
b) Envahissement des vésicules séminales
- Se recherche en coupes sagittales
- Le plus souvent par propagation le long des canaux éjaculateurs
- Sensibilité limitée (20 %)
- VPN excellente (100%)
» Disparition de l’angle aigu échogène de l’espace graisseux entre les vésicules et la base de la prostate occupé par du tissu tumoral hypoéchogène
» Dilatation associée de la vésicule en amont
» A un stade plus avancé : hypertrophie hypoéchogène d’une vésicule, envahissement du plancher vésical avec retentissement rénal (hydronéphrose)
2. Imagerie par résonance magnétique
a) Extension extracapsulaire
» 5 signes ont été retenus :
- Déformation régulière de la capsule (bombement)
-
Masse au contact de la
capsule (plus de
- Déformation irrégulière ou spiculée de la capsule avec interruption de celle-ci ++
- Oblitération de l’angle rectoprostatique +++
- Asymétrie ou envahissement direct des bandes neurovasculaires +++ avec infiltration dans la graisse périprostatique (disparition de l’hypersignal veineux, comblement du triangle graisseux interprostatorectal postérolatéral)
» Les 3 derniers signes ont la plus grande spécificité (80 à 90 %)
» Extension extra-capsulaire = stade T3 au minimum de la classification TNM
» Le franchissement capsulaire ne s’effectue pas toujours en regard du site tumoral le plus évident : vérifier toujours tout le pourtour prostatique.
b) Envahissement des vésicules séminales
- Diminution de l’hypersignal habituel en T2 (hyposignal T2)
- Epaississement des septas des tubes glandulaires
- Sensibilité et spécificité bonnes (80 à 85%)
- VPN excellente : un hypersignal T2 bilatéral et symétrique des vésicules séminales permet d’éliminer un envahissement macroscopique
- Causes de faux positifs (hyposignal T2)
▪ Ampoule déférentielle
▪ Hémorragies intravésiculaires postbiopsies (hypersignal T1)
▪ Calcul intraluminal ou calcification pariétale (hyposignal T1)
▪ Vésicules fibreuses séquellaires (petite taille, symétriques, conservation de la graisse prostatorectale postérolatérale)
3. Extension ganglionnaire
- IRM pelvienne et TDM abdominopelvien : performance identique
- LymphoIRM en cours d’évaluation
a) IRM pelvienne
- Dans le même temps que l’IRM endorectale avec une antenne en réseau phasé
-
Recherche de ganglions
pelviens hypertrophiés et arrondis (>
- 3 relais ganglionnaires : iliaque externe, iliaque interne (hypogastrique) et présacré
- Localisation préférentielle mais non systématique : iliaque externe sous veineux
- Recherche d’une éventuelle hydronéphrose uni- ou bilatérale le plus souvent secondaire à un envahissement du plancher vésical et des méats par la tumeur
D.
Modèle de compte-rendu IRM
E. Imagerie dans le bilan d’extension osseuse et métastatique
-
= stade M
- La scintigraphie osseuse :
▪ Extension osseuse par voie hématogène
▪ Lésions condensantes ostéoblastiques
▪ Scintigraphie réalisée 2 à 3 heures après injection IV de méthylène diphosphonate marqué au technéctium 99 (99m Tc-MDP)
▪ Aspect typique : multiples foyers axiaux très intense et de distribution irrégulière
o NB : TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection iodée : non systématique
▪ Recherche de
ganglions non régionaux (>
▪ Autres sites métastatiques (poumons, os, …)
▪ Nécessité d’optimisation +++ : coupes fines, analyse multiplanaire
- NB : imagerie osseuse conventionnelle :
o Très peu sensible (lésion visible que si 35 à 50 % de l’os est envahi)
o Métastases ostéocondensantes : 85 % des cas
o Ostéolytiques : 5 % des cas
o Mixtes : 10 % des cas
o Sièges : squelette axial : rachis lombaire > bassin > rachis dorsal > fémur > côtes