Connaissances Utiles
A. Épidémiologie
- Cancer masculin le plus fréquent.
- 2ème cause de décès par cancer chez l’homme après celui du poumon.
- En incidence croissante du fait du vieillissement de la population et d’un diagnostic de plus en plus précoce : 40000 nouveaux cas en 2003 contre 10000 vingt ans plus tôt.
- 95% des cas sont diagnostiqués après 57 ans, pour un âge médian de 73 ans.
- Facteurs de risque :
o antécédents familiaux chez les parents du 1er degré (risque multiplié par un facteur de 2 à 3,5)
o population d’origine africaine
B. Histopathologie
- Adénocarcinome dans 95% des cas
- Multifocal dans 50% des cas
- Site d’origine : 70 % se développent à partir des glandes de la zone périphérique, 20% à partir de celle de la zone de transition, et 10% de celles de la zone centrale.
-
-
Les cancers de
- Le diagnostic définitif repose sur l’histologie de prélèvements biopsiques ou de copeaux de résection endoscopique.
- Le polymorphisme des aspects tumoraux au sein d’une même tumeur a conduit à l’établissement d’un grade tumoral (Gleason) allant de 1 à 5 selon la différenciation et un score qui est la somme des grades des 2 contingents les plus représentatifs : le score de Gleason (de 2 à 10).
» Grade de Gleason :
o Carcinomes bien différenciés : grades 1 et 2
o Carcinomes moyennement différenciés : grade 3
o Carcinomes peu différenciés : grade 4
o Carcinomes anaplasiques : grade 5
» Score de Gleason :
o Bien différencié : 2 à 4
o Moyennement différencié : 5 à 6
o Peu ou non différencié : 7 à 10
- Description histologique : architecture tumorale, aspect cytologique, stroma tumoral et éventuelle extension extraprostatique
C. Classification clinique
- Repose sur la classification TNM de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC).
1. Stadification locale
- quatre stades locaux : T1 à T4
- stades T1 et T2 : cancer confiné à la glande
2. Stade d’extension à distance
- Extension ganglionnaire : stade N
o 3 relais ganglionnaires : iliaque externe, iliaque interne (hypogastrique) et présacré
o Le groupe iliaque externe est le plus important (1er relais métastatique) : son 1er ganglion (ganglion obturateur ou iliaque externe sous-veineux) se situe en imagerie en coupes sous la bifurcation des vaisseaux iliaques primitifs
o L’envahissement se poursuit vers les chaînes lomboaortiques
o
Critères
pathologiques : taille (>
- Métastases à distance : stade M
o
Ganglions non
régionaux (>
D. Évolutivité et facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques les plus importants sont : le volume tumoral et le grade histologique
1. le volume tumoral
- reflète l’agressivité de la tumeur
- corrélé à différents facteurs péjoratifs : franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales et présence de métastases
- s’intègre à la classification TNM
- peut être évalué à l’imagerie mais surtout sur les biopsies
o
volume ≤ 0,5 cm³ (=
sphère de
o volume entre 0,5 et 4 cm³ (= sphère de 2cm de diamètre): extension extraprostatique et métastases rares
o volume ≥ 4 cm³ : extension extraprostatique quasi constante et métastases fréquentes
2. le grade histologique
- le système de classification le plus utilisé est le grade et le score de Gleason, définis selon le degré de différenciation des contingents tumoraux (cf histologie).
- il existe une corrélation directe entre le score de Gleason et le potentiel d’invasion locorégionale et à distance : le cancer a une évolution lente pour les scores de Gleason bas ; les tumeurs peu différenciées progressent au stade métastatique plus rapidement et fréquemment que les tumeurs bien différenciées.
- ainsi, le délai moyen d’apparition de métastases est de 5 ans pour les scores de Gleason de 7 à 10 ; il est au delà de 15 ans pour les scores de Gleason de 2 à 4.
3. "les
tables de Partin" : prédiction du risque d'un patient
-
Les tables de Partin sont un outil pronostique qui
a été conçu au Brady Urological Institute de l’université Johns Hopkins.
Elles combinent les données du dosage du
PSA, du score de Gleason
et du stade clinique
TNM d’un
patient pour tenter d’établir la probabilité que le cancer se soit
propagé au-delà de la prostate.
- Elles peuvent être utilisées pour
estimer quatre éléments différents qui jouent un rôle important dans la
décision thérapeutique. Ces quatre éléments sont :
*la probabilité que le cancer soit confiné à l’organe
E. Circonstances de diagnostic
- Anomalie du toucher rectal (30% des cas)
- Consultation pour des signes fonctionnes urinaires souvent sans rapport avec le cancer (40% des cas)
- Découverte histologique sur copeaux de résection d’une HBP (12% des cas)
- Complications révélatrices (10% des cas)
- Élévation du taux de PSA
Le diagnostic est ensuite affirmé par biopsie prostatique guidée sous échographie endorectale.
La sensibilité du toucher rectal pour le diagnostic de cancer varie de 40 à 60% et sa spécificité de 50 à 90%. Sa VPP est faible estimée à 30%.
Le toucher rectal doit être complémentaire du dosage du PSA pour indiquer la réalisation de biopsies échoguidées.
F. Le dosage sérique de l’antigène spécifique de prostate (PSA)
-
Il existe
2 méthodes de
dosage.
- Le dosage radio-immunologique est le plus répandu.
- La même méthode doit être utilisée pour les contrôles successifs.
- Une élévation du taux de PSA peut orienter vers un cancer prostatique mais une valeur normale ne l’élimine pas.
-
Prévalence du cancer :
o
22% entre 4 et 9,9
ng/ml
o
67% au-delà de 10 ng/ml
-
Tout dépassement du seuil
d’alarme des PSA doit conduire à un TR,
une échographie endorectale et à
des biopsies échoguidées.
-
Plus le taux de PSA est
élevé, plus la probabilité d’extension extraprostatique est grande
-
Son dosage est actuellement
utilisé dans la surveillance des malades opérés d’un cancer prostatique
et dans la détection précoce du cancer prostatique (dépistage
individuel).
G. Les critères sémiologiques à l’IRM de l’extension extracapsulaire
- Déformation régulière de la capsule (bombement)
-
Masse au contact de la
capsule (plus de
- Déformation irrégulière ou spiculée de la capsule avec interruption de celle-ci ++
- Oblitération de l’angle rectoprostatique +++
- Asymétrie ou envahissement direct des bandes neurovasculaires +++ avec infiltration dans la graisse périprostatique (disparition de l’hypersignal veineux, comblement du triangle graisseux interprostatorectal postérolatéral)
» Les 3 derniers signes ont la plus grande spécificité (80 à 90 %)
» Extension extra-capsulaire = stade T3 au minimum de la classification TNM
H. Principe du traitement
» La décision thérapeutique est fonction du stade de la classification TNM défini à partir du bilan d’extension loco-régionale.
1. cancer cliniquement localisé (T1-T2 N0 M0)
- traitement curatif :
o prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral (par chirurgie ouverte ou coelioscopie)
o ou radiothérapie : externe ou curiethérapie
o nouvelles techniques : cryothérapie et ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
- l’abstention-surveillance peut être proposée (à la demande du patient, espérance de vie < 10 ans, tumeur bien différenciée)
- complications :
o chirurgie : sténose urétrale, incontinence urinaire, impuissance (80 %)
o radiothérapie externe : rectite, cystite, incontinence, impuissance (50 %)
o curiethérapie : troubles mictionnels transitoires, sténose urétrale, incontinence, impuissance (20 %)
2.
cancer avancé (T3-T4) :
traitement palliatif (non curatif)
- T3-T4, N0-X, M0 : pas de consensus :
o Prostatectomie radicale + hormonothérapie adjuvante
o Radiothérapie + hormonothérapie adjuvante
o Ou hormonothérapie seule
- Stade métastatique : suppression androgénique
o Castration chirurgicale
o
Ou castration
médicale par analogues de