Indication

Coupes axiales pondérées T2

Coupes coronales pondérées T2

Mesure du volume prostatique

Modèle de compte-rendu IRM

Références bibliographiques

1. Technique d’examen

a. matériel

- antenne endorectale ou antenne externe (de surface) en réseau-phasé

- antenne corps pour la séquence de repérage et l’exploration ganglionnaire

» l’antenne endorectale est actuellement le gold-standard :

· avantages :

▪ excellent rapport signal sur bruit

▪ excellente résolution spatiale

· inconvénients :

▪ rapide chute du signal en profondeur

▪ artéfacts de surbrillance et de mouvements (antispasmodique)

▪ coût ++ (usage unique)

▪ inconfort

» l’antenne de surface en réseau phasé présente une alternative prometteuse :

· avantages :

▪ rapport signal sur bruit correct

▪ signal homogène (pas de surbrillance ni de limitation en profondeur)

▪ meilleure analyse des régions antérieures

▪ champ d’exploration plus large

▪ pas de surcoût

▪ faveur des patients et des manipulateurs…

· l’homogénéité du signal permet la réalisation de séquences dynamiques

b. déroulement de l’examen

- antenne endorectale = gold-standard

- possibilité de coupler l’antenne endorectale et l’antenne externe

- lavement évacuateur conseillé (laxatif type normacol)

- préparation antispasmodique conseillée pour diminuer les artéfacts de mouvements péristaltiques du rectum : viscéralgine IM ou IV

- inflation à l’air (40 à 60cc) du ballonnet immobilisant la sonde endorectale

- conseil au patient : éviter les contractions périnéales pendant l’examen

- examen réalisé en décubitus dorsal

- respecter un délai de 4 à 6 semaines entre les biopsies et l’IRM (artéfacts liés à l’hémorragie)

- NB : certaines équipes utilisent exclusivement l’antenne externe du fait de ses nombreux avantages

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c. protocole technique de l’IRM conventionnelle sans injection

séquence de repérage T2 FSE dans les plans axial et sagittal à l’aide de l’antenne corps

séquence pondérée T2 :
- indispensable à l’analyse morphologique et sémiologique
- en écho de spin rapide (FSE ou TSE)
- dans les 3 plans de l’espace :
  - coupes axiales : perpendiculaires au bord postérieur de la prostate, permettant d’améliorer la reproductibilité et la confrontation aux coupes histologiques
  - sagittales strictes
  - et coronales obliques : dans le plan des vésicules séminales, permettant une bonne analyse du carrefour vésiculo-déférento-prostatique)
- coupes de 3 à 4 mm d’épaisseur incluant l’ensemble de la prostate et des vésicules séminales

séquence pondérée T1 :
- rôle modeste mais indispensable
- appréciation de la graisse et détection de foyers hémorragiques post-biopsies (plages en hypersignal)
- 1 seul plan (axial)
- épaisseur et niveaux de coupes strictement identiques au T2 axial incluant l’ensemble de la prostate et des vésicules séminales

hémorragies post-biopsies

IRM antenne externe, séquence T1: plages spontanément hyperintenses de la zone périphérique en rapport avec des remaniements hémorragiques post-biopsies.

exploration ganglionnaire :
- à l’aide de l’antenne corps
- recherche d’un éventuel envahissement ganglionnaire dans le cancer
- coupes coronales ou axiales FSE T2 ou FSE T1 de 5 à 8 mm d’épaisseur
- étude de l’ensemble du pelvis des têtes fémorales à la bifurcation iliaque (au mieux jusqu’aux pédicules rénaux)

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d. IRM dynamique avec injection de Gadolinium

Etude dynamique du rehaussement relatif des différentes zones de la prostate et surtout des zones pathologiques inflammatoires et tumorales
Complémentaire de l’imagerie T2 dans le cancer de la prostate, mais non systématique
Examen visant à mettre en évidence le rehaussement précoce du cancer de la prostate
Préférer l’utilisation d’une antenne externe (signal plus homogène)
Séquences pondérées T1 en écho de gradient 2D ou 3D
Séquences répétées plusieurs fois toutes les 15 sec dès le début de l’injection intraveineuse de gadolinium
Interprétation :
- utilisant des logiciels dédiés pour calculer des paramètres pharmacocinétiques complexes
- ou utilisant de simples critères visuels

e. Spectroscopie IRM

- Principe : évaluation non invasive des marqueurs métaboliques du cancer prostatique et du tissu prostatique normal, permettant de combiner l’information fonctionnelle à l’information anatomique de l’IRM conventionnelle

- Technique en cours de développement, non réalisée en routine clinique, augmentant la spécificité de l’IRM conventionnelle seule

- Indication actuelle :

· Evaluation des cancers prostatiques avec risque modéré à élevé d’extension extraprostatique afin de décider de la thérapeutique (chirurgie versus radiothérapie)

- Indications potentielles :

· Evaluation de patients avec élévation du taux de PSA et biopsies négatives

· Evaluation pré et post-thérapeutique des patients avec un cancer non opérable

- Technique :

· Sonde endorectale ++

· IRM et spectroIRM réalisées dans le même temps d’examen

· Acquisition 3D avec bandes de saturation pour suppression des lipides et de l’eau

· Utilisation de logiciels de calcul de post-traitement

- Résultats normaux :

· Présence de pics spectraux métaboliques de choline (marqueur de synthèse membranaire), de créatine (marqueur énergétique) et de citrate (produit des cellules épithéliales de la prostate normale)

· Le pic de citrate est le pic le plus élevé

· Le ratio (choline + créatine)/citrate est inférieur à 0,5

f. Protocole et séquence dans le bilan d’une hypofertilité masculine excrétoire

- Antenne de surface en réseau phasé (antenne abdomino-pelvienne)

- Pas d’indication de l’antenne endorectale

- Séquences pondérées T2 dans les 3 plans de l’espace avec un champ de vue suffisamment large pour couvrir les aires rénales jusqu’au pelvis

- Pas d’injection de gadolinium en première intention

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2. Indications

- Classification et extension du cancer prostatique +++ :

▪ Formes localisées T1-T2

▪ Formes à extension extraprostatique T3-T4

▪ Toujours après biopsies (délai de 4 à 6 semaines)

- En seconde intention :

▪ recherche d’un cancer non détecté après une ou plusieurs séries de biopsies (augmentation isolée du taux de PSA)

▪ en complément de l’échographie dans les infertilités masculines d’origine excrétoire

▪ dans un avenir proche : détection initiale du cancer de la prostate avant les biopsies échoguidées

- NB : si le diagnostic de cancer est quasiment certain (tumeur palpable et/ou forte présomption à l’échographie), il peut être judicieux de faire l’IRM avant les biopsies

3. Anatomie IRM normale de la prostate du sujet jeune

» homogène en T1 et T2 chez le sujet jeune

» anatomie zonale non identifiable sur les séquences pondérées T1

» de manière schématique, on identifie 2 zones sur les séquences pondérées T2 :

o Le compartiment externe (ZP + ZC ) en hypersignal

o Le compartiment interne ( ZT et ZPU) en hyposignal

- zone périphérique : hypersignal T2 franc et homogène ++, ± traversée par des travées en hyposignal (vaisseaux perforants)

- zone centrale : signal intermédiaire, traversée par les canaux éjaculateurs (lumière en hypersignal liquidien)

- zone de transition : non identifiable en dehors de l’HBP

- région périurétrale (sphincter urétral proximal) : hypersignal inconstant (urètre)

- stroma fibromusculaire antérieur : hyposignal T2 antérieur

- capsule prostatique : liseré périprostatique en hyposignal T2 ++, visible dans les 3 plans de l’espace, absent à l’apex et à la base

- apex prostatique : aspect festonné car dépourvu de capsule, directement au contact du muscle releveur de l’anus

- vésicules séminales : hypersignal liquidien, multiples logettes à parois fines en hyposignal (aspect pelotonné)

- ampoules déférentielles et canaux déférents : paroi en hyposignal épais et circonférentiel centré sur une lumière plus étroite liquidienne hyperintense T2

- vaisseaux périprostatiques : adjacents à la capsule, hypointenses T1 et hyperintenses T2

→ après injection intraveineuse de gadolinium :

- prise de contraste régulière du parenchyme

- prise de contraste au temps veineux des plexus veineux périprostatiques

- NB : prise de contraste plus intense de la ZT en cas d’HBP

» Coupes axiales pondérées T2

» Coupes coronales pondérées T2

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4. Mesure du volume prostatique

- même méthode de mesure qu’en échographie

- application de la formule de l’ellipse : Vol (ml ou cm³ ou g) = T x C x A x 0,523

- volume normal chez l’adulte jeune : 15 à 20 cm³

5. Modèle de compte-rendu d'IRM

6. Références bibliographiques

- Ben Cheikh A, Girouin N, Mege-Lechevallier F, Lyonnet D, Rouviere O. IRM prostatique, outils d’auto-apprentissage. Disponible sur http://www.sfr-radiologie.asso.fr (poster électronique 2006).

- Dana A, Owczarczak V, Chiche JF. Imagerie Génito-urinaire Helenon O, Paris: Flammarion Médecine France, 2005, 1424 pages.

- Grenier N, Devonec M. Imagerie de la prostate normale, de l’hyperplasie bénigne et de la pathologie inflammatoire. J Radiol 2006;87:165-87.

- Lemaitre L, Delebarre A, Villers A, Puech P. Échographie et imagerie par résonance magnétique de la prostate normale. Encycl Méd Chir Radiodiagnostic. 2007;34-420-A-10.

- Rouvière O. IRM de la prostate:optimisation des protocoles techniques. J Radiol 2006;87:210-21.

- Roy C. Imagerie de la prostate. Paris : Masson France, 2005, 157 pages.

Techniques

L'imagerie par résonance magnétique