Connaissances Utiles
| Epidémiologie |
| Histologie |
| Recommandations diagnostiques |
| Clinique |
| Complications |
| Traitement |
A. Épidémiologie
- affection bénigne de l’homme de plus de 50 ans.
- pathologie très fréquente et augmentant avec l’âge (2ème intervention chirurgicale après la cataracte chez les hommes de plus de 65 ans).
B. Histologie
- HBP = adénoléiomyofibrome = hyperplasie fibromusculaire et glandulaire.
-
Touche électivement et
progressivement la zone de
transition et
les glandes périurétrales.
- Les lésions sont diffuses et nodulaires avec une répartition variable des contingents glandulaires et fibromusculaires si bien que l’association de nodules fibreux, de dilatations glandulaires kystiques et de corps amylacés ± calcifiés est possible.
-
Une bande de tissu
conjonctif sépare alors
- Les conséquences sont :
o une perte de la forme ovalaire de la prostate qui devient de plus en plus sphérique car l’hyperplasie se fait surtout dans le sens antéro-postérieur.
o une augmentation des résistances périphériques à l’écoulement de l’urine, d’origine statique (compression urétrale) et dynamique (hypertonie des fibres musculaires lisses).
C. Bilan diagnostique et recommandations
» L’ANAES, l'Association Française d'Urologie (SFU) et l’Association Européenne d’Urologie (EAU) recommandent dans la prise en charge initiale de l’HBP :
- Un interrogatoire à la recherche de signes fonctionnels de prostatisme
- L’évaluation de l’IPSS : score international des symptômes de prostatisme
- Un examen physique avec toucher rectal
- Une analyse d’urine (BU ± ECBU) et une créatininémie
» La débitmétrie urinaire est optionnelle pour l’ANAES et recommandée pour l’EAU
» Les examens suivants sont non recommandés par l’ANAES ou optionnels pour l’EAU :
- dosage sanguin de l’antigène spécifique de prostate (PSA)
- échographie vésico-rénale
- échographie prostatique (sus-pubienne et endorectale)
- bilan urodynamique, cystoscopie
» La mesure du résidu post-mictionnel est recommandée par l’EAU alors qu’elle ne l’est pas par l’ANAES.
» L’urographie intra-veineuse ne se justifie qu’en cas de recherche d’une pathologie associée (hématurie).
En pratique
quotidienne, le dosage du PSA, l’échographie vésico-rénale et
l’échographie prostatique sont majoritairement prescrits par les
urologues dans la prise en charge initiale.
NB : AUA =
Association Américaine d’Urologie
- L’échographie est en fait utile :
o dans l'HBP à retentissement clinique marqué (pollakiurie nocturne et diurne, dysurie, débitmétrie faible), = dans tous les cas où l'on suspecte une vidange vésicale incomplète
o dans les HBP compliquées (infection urinaire, hématurie, insuffisance rénale).
D. Clinique
-
Absence de corrélation symptômes - volume
prostatique
- Signes fonctionnels :
o signes obstructifs : dysurie, poussées abdominales, retard à l’initiation du jet, mictions en plusieurs temps, gouttes retardataires
o signes d’irritation vésicale : pollakiurie, impériosités mictionnelles
o utilisation du score IPSS (International Prostat Symptom Score) pour évaluer l’importance des troubles mictionnels
o l’IPSS varie de 0 à 35 :
▪ peu symptomatique : de 0 à 7
▪ modérément symptomatique : de 8 à 19
▪ très symptomatique : de 20 à 35
- Examen physique :
o palpation suspubienne afin d’éliminer un globe vésical
o toucher rectal : prostate augmentée de taille, indolore, élastique et régulière ; ± sillon médian effacé
E. Tableaux cliniques
-
Prostatisme : signes
fonctionnels au premier plan
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Rétention vésicale chronique
incomplète : résidu post-mictionnel sans retentissement sur le haut
appareil urinaire
-
Rétention vésicale chronique
complète : fuite par regorgement avec retentissement sur le haut
appareil urinaire (urétéro-hydronéphrose) et insuffisance rénale
F. Complications
- Rétention aiguë d’urine
- Infection urinaire (cystite, prostatite, épididymite, pyélonéphrite)
- Hématurie macroscopique (rupture de varices à la surface de l’adénome)
- Diverticules vésicaux
- Lithiase vésicale
- Insuffisance rénale
G. La débitmétrie urinaire
- examen optionnel ou recommandé lors du bilan initial et du suivi
- résultats exprimés sous forme d’une courbe exprimant le débit urinaire en fonction du temps
- plusieurs mesures sont réalisées ; le meilleur paramètre est le débit urinaire maximal :
o Qmax > 15ml/s : obstruction peu probable
o Qmax < 10 ml/s obstruction très probable
o Qmax entre 10 et 15 ml/s : obstruction possible
H. Traitement
- Surveillance clinique chez des patients peu symptomatiques.
- Traitement médical : phytothérapie, alpha-bloquants et inhibiteurs de la 5 alpha-réductase
o NB : Les alpha-bloquants agissent davantage sur la composante fibromusculaire de l’HBP, alors que les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase davantage sur la composante glandulaire et les grosses prostates.
- Traitement chirurgical : selon le volume prostatique
o Volume < 50 cc : résection endoscopique transurétrale de prostate (RTUP)++
o Volume > 50 cc : adénomectomie chirurgicale par voie sus-pubienne
o Complications : éjaculation rétrograde +++, dysérection, hémorragie, sténose de l’urètre, incontinence post-opératoire, hyponatrémie en cas de RTUP (secondaire à l'absorption du Glycocolle utilisé pour le lavage continu au cours de l'intervention).
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L’adénomectomie chirurgicale par
voie sus-pubienne consiste à énucléer la totalité de l’adénome avec
conservation de la zone périphérique ; elle se fait par voie
transvésicale.
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HBP non gênante |
HBP gênante |
HBP compliquée |
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surveillance |
+ |
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TTT. médical |
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+ |
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TTT. chirurgical |
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+ |
+ |
- Alternatives chirurgicales en cours d’évaluation : photovaporisation laser, résection bipolaire, thermothérapie-hyperthermie, résection par laser échoguidé.