Juillet 2008

LIGAMENTOPLASTIES DU LCA

Techniques chirurgicales
Imagerie post-opératoire normale
Complications

 

 

 

A- Techniques chirurgicales

  • Sutures ligamentaires abandonnées en raison des échecs (sauf réinsertion d’une avulsion au tibia ou au fémur)
  • Sutures augmentées (résultat inférieur et morbidité plus élevée).
  • Plasties ligamentaires
    • Greffons synthétiques (Dacron*) abandonnés (rupture et complications spécifiques).
    • Autogreffe intra-articulaire en position anatomique
      • tendon patellaire
      • tendon de la patte d’oie (DIDT) : tendon du gracile et du semi-tendineux
      • tractus ilio-tibial
    • Allogreffe si autogreffe insuffisante ou contre-indiquées.

A long terme, résultats équivalents entre DIDT et tendon patellaire.

 

1-Tendon patellaire

  • Forage d’un tunnel fémoral et d’un tunnel tibial
  • Prélèvement du tiers central du tendon avec pastilles osseuses proximale patellaire et distale tibiale.
  • Fixation des pastilles osseuses dans les tunnels via des vis d’interposition dont le trajet est parallèle au tendon
  • et au tunnel (méthode de Kenneth-Jones).

Avantages tendon patellaire : (4)

  • fixation plus solide et plus précoce (fixation par consolidation osseuse : baguettes osseuses tibiale et rotulienne) : 6 à 10 semaines de consolidation).
  • Reprise du sport plus rapide
  • Intérêt dans les sports violents (rugby)
  • 10 mm de diamètre de tendon rotulien : plus résistant que le LCA
Inconvénients tendon patellaire : Complications au niveau du site donneur.

 

2- DIDT

  • Prélèvement des tendons du gracile et du semi-tendineux grâce un stripping par une courte incision.
  • Suture des deux tendons l’un sur l’autre
  • Puis les tendons sont repliés en U pour former un greffon à 4 faisceaux.
  • Enfin, le greffon est fixé dans les tunnels par différentes techniques : vis.

Avantages du DIDT : (4)

  • Moins de morbidité
  • Pas d’affection de la force de flexion du genou

Inconvénients du DIDT :

  • Fixation par repousse osseuse progressive dans le tendon, plus fragile, plus de 12 semaines de consolidation.
  • Élasticité plastie = celle du LCA > tendon rotulien

 

Arthroscopie : suites simples et rapides, réalisation plus précise du tunnel fémoral (contrôle visuel direct),

> technique ouverte.

Ligamentoplastie antérieure. (A)

En Bref...

B- Echecs

 

  • 10 à 25% de résultats imparfaits voire complications.
  • Récidive de la laxité objective (et instabilité subjective)
  • Pas de reprise du sport ou perte de niveau
  • Lésions méniscales secondaires (par insuffisance de la ligamentoplastie).
  • Arthrose
  • Raideurs, douleurs, amyotrophie

 

Causes des échecs :

  1. Technique : +++
    • Lâchage des sutures
    • Conflit
    • Malposition des tunnels ++
  2. Traumatique :
    •  rupture
  3. Biologique :
    • Défaut de ligamentisation
    • Anomalie du collagène
    • hyperlaxité

 

Robert H, J Traumatol Sport.2005 ; 22 : 84-89 : analyse de 50 échecs de ligamentoplastie de LCA

  • 3 vraies re-ruptures,
  • 3 anomalies biologiques
  • 44 erreurs techniques :
    • 4 lâchages précoces
    • 40 malpositions des tunnels : antéposition du tunnel fémoral dans 75% des cas  et malposition du tunnel tibial (58%)

 

 

 

C- Facteurs de longévité

  1. Isométrie : position du tunnel fémoral
  2. Absence de conflit : tunnel tibial et taille de l’échancrure
  • Rappels : Isométrie = capacité du ligament à garder une tension constante
  • quelque soit le degré de flexion ou d’extension du genou