Nous aborderons dans ce chapitre, les différentes techniques d'imagerie et leurs indications dans le bilan des ligamentoplasties, des ménisques et du cartilage opérés. (1)

1. Clichés standard

• Toujours réaliser des clichés simples en première intention!
• Bilan radiographique en charge :
  • Arthrose : pincement ?
  • ostéo-nécrose ?
  • Autre ?
  • +/- pangonométrie si arthrose fémoro-tibiale.

  

2. IRM

1- techniques :

• Pas de risque de mobilisation du matériel de fixation.
• La plupart du temps le matériel métallique est à distance des strutures d'intérêt; il affecte donc rarement l'interprétation.
• Dans le cas contraire, on utilisera un certain nombre d'artifices permettant de s'amender au maximum des artéfacts :
  • utiliser des séquences Fast Spin Echo,
  • bannir les séquences écho de gradient (plus sensibles aux artéfacts métalliques),
  • diminuer le champs de vue,
  • associer une matrice haute résolution et une faible épaisseur de coupes,
  • augmenter la longueur du train d'écho,
  • augmenter la bande passante (ceci augmente la résolution dans la direction de l'encodage sans rallonger la durée de la séquence mais diminue le rapport signal sur bruit.).(2)
• En raison des artéfacts métalliques (vis, esquilles métalliques en rapport avec tout geste chirurgical), il peut ne pas y avoir de suppression de la graisse focalement (les séquences SPIR ou Fat Sat dépendent fortement de l'homogénéité du champ magnétique), mais ceci affecte peu l’analyse des images. Les séquences STIR (short T inversion reconversion) sont moins sensibles aux inhomogénéités de champ.
• Certains auteurs préconisent l’injection intra-articulaire de gadolinium en cas de visualisation difficile du greffon.

2- indications

Ligamentoplastie :

• Récidive de l’instabilité et de la laxité
• Bilan avant reprise chirurgicale
• Douleurs et limitations des amplitudes articulaires (extension) : rechercher une arthrofibrose ou un conflit antérieur.
• Nouveau traumatisme : évaluation de la plastie et des ménisques.
• Échec de la ligamentoplastie (instabilité persistante) : intégrité du cartilage, des ménisques, emplacement et taille des tunnels.

Ménisques :

• suspicion de récidive d'une lésion méniscale.

Os sous-chondral (récidive douloureuse après méniscectomie : exploration des diagnostics différentiels)

• ostéonécrose
• fracture de contrainte...

3. Arthro-scanner

Intérêt :

• bilan des lésions chondrales ou méniscales ++
• mais permet aussi d’apprécier la ligamentoplastie
  • position des tunnels
  • Matériel de fixation : vis, position des baguettes osseuses
  • Ligamentoplastie moulée par le produit de contraste

Technique : coupes millimétriques et reconstructions multiplanaires.

4. Arthro-IRM

• On réalise une injection intra-articulaire de gadolinium permettant une distension de la cavité articulaire et une bonne pénétration du produit de contraste dans les fissures, puisque le gadolinium est moins visqueux que le liquide synovial .
• Séquences en pondération T1 ++ : bon signal sur bruit.
• Séquences pondérées T2 : œdème médullaire, kyste méniscal…

• Arthro-IRM indirecte (très peu pratiquée) : injection IV de gadolinium suivie d’une exercice léger. L'IRM est réalisée 30 minutes après l’injection. La distension articulaire sera moins bonne.

L'arthro-IRM directe est très intéressante et performante chez les patients ayant un antécédent de chirurgie méniscale ou de ligamentoplastie antérieure en raison de la distension articulaire. Elle présentera beaucoup moins d'intérêt si la localisation des symptômes est à distance du site opératoire (2).

5. quelle imagerie?

Les ménisques :

• Toujours des clichés simples ! (arthrose, ostéonécrose)
• IRM++ et arthro-IRM
• Arthro-scanner++
• Intérêts du scanner par rapport à l'IRM :
  • Meilleure résolution spatiale
  • Effet arthrographique
  • cartilage

En Bref...