Quelles Techniques ? quelles indications? (18)

1. Fixation des fractures ostéochondrales ou des foyers d’ostéochondrites.
2. Débridement pas excision (shaving)
3. Réparation tissulaire : abrasion, perforation (de type Pridie), micro-fractures.
4. Greffe ostéo-chondrale en mosaïque
5. Greffe de chondrocytes autologues
6. Indications opératoires

Toute chirurgie cartilagineuse doit être précédée de la correction du facteur biomécanique responsable de la lésion.

• Déviation axiale >5°
• Laxité ligamentaire

1/ Fixation des fractures ostéo-chondrales et des foyers d'ostéochondrites

Les lésions ostéochondrales, en particulier les foyers d'ostéochondrite, peuvent être fixés par des vis.

2/ débridement par excision

Le débridement est la technique de base du traitement des lésions du cartilage du genou, utilisée seule ou en complément des autres techniques de resurfaçage.

C’est le traitement idéal des lésions de grade II ou II-III, sans atteinte de l’os sous-chondral. Elle permet le polissage, la régularisation et la stabilisation des lésions instables, des fentes et des clapets du cartilage, ainsi que du ménisque. Ce traitement supprime les zones de conflit articulaire.

3/ Perforations et micro-fractures

On réalise des perforations (Pridie) et des micro-fractures en regard de la lésion cartilagineuse.

Ce qui a pour effet de stimuler l’os-sous-chondral et d'entraîner le développement d'un fibro-cartilage comblant le défect cartilagineux.

On réalise, après avoir avivé par ‘grattage‘ le fond du défect, de multiples microfractures. C’est une technique de resurfaçage biologique, par stimulation des cellules spongieuses et mésenchymateuses, des défects cartilagineux de grade III ou IV, d’épaisseur complète jusqu’à l’os sous-chondral, d'une taille de 2 à 3 cm2. On réalise jusqu'à 4 microperforations par cm2, avec un débridement des bords cartilagineux instables du défect.
On crée ainsi au niveau du défect un apport sanguin, permettant d'obtenir un fibrocartilage qui peut fonctionner plusieurs années.

4/ greffes ostéo-chondrales en mosaïque

1. Prélèvement de plots ostéo-chondraux en zone peu ou non portante (pente interne de la trochlée).
2. Ces plots seront implantés dans le défect cartilagineux après débridement et perforation.

On va obtenir une surface mixte constituée à 80% de cartilage et à 20% de fibro-cartilage (dans les interstices).

			Schéma 1 : perforation après débridement du défect cartilagineux. Schéma 2 : prélèvement de plots ostéo-chondraux. Schéma 3 : implantation des plots dans le défect. (A)
schéma 1	schéma 2	schéma 3

Photographie 1	Photographie 2	Photographie 3
Greffe de plots ostéochondraux : débridement (1), perforation (2), implantation des plots (3).

Évolution :

• Mobilisation passive 6h/jourAppui partiel à 3 semaines; appui complet à 5 semainesSport à 6 mois
• 80 à 90% d’excellents résultats.

5/ greffe de chondrocytes autologues

• Décrite pour la première fois en 1987 par les Suédois, Brittberg
• Autorisée par la FDA depuis 1997.

1. prélèvement de copeaux de chondrocytes sous arthroscopie sur la trochlée. mise en cultures des chondrocytes in vitro
2. Trois à quatre semaines plus tard, débridement puis couverture du défect par un lambeau périosté. Injection sous le lambeau de recouvrement de la suspension de chondrocytes.

Après débridement, couverture du défect par un lambeau périosté, avant injection de la suspension de chondrocytes.

Evolution :

• Pas d’appui pendant 6 semaines.
• Appui partiel 6 semaines.
• Reprise du sport 6 à 9 mois.
• 90% de bons résultats.

6/ Indications opératoires

• Lésions arthrosiques ou en miroir : contre-indications.
• Débridement abandonné sauf pour les clapets cartilagineux.
• Lésion > 2 cm2 : greffe de chondrocytes autologues.
• Lésion < 2 cm2 : stimulation ou greffe ostéo-chondrale.