Le coloscanner

Cancer colorectal

En France, représente la 1ère cause de cancer tous sexes confondus, 3ème chez l’homme, 2nd chez la femme. 33500 nouveaux cas par an. 16000 décès par an. (3)
1 personne sur 25 va développer un cancer colorectal au cours de sa vie.
Véritable problème de santé publique.
Plus fréquent chez l’homme : sex ratio = 1,5.
Âge moyen de diagnostic = 70 ans.
Type histologique = adénocarcinome liberkühnien dans 95% des cas.

Cancer colique représente 65% des cancers colorectaux.
45% des cancers se situent entre le côlon proximal et l’angle gauche d’où l’importance d’évaluer le côlon en entier.

Cancer colique :
- radiographie pulmonaire face + profil ou scanner thoracique,
- échographie hépatique ou scanner abdomino-pelvien (si doute à l'échographie ou obésité),
- si découverte de métastase(s), scanner thoraco-abdomino-pelvien,
- coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, à prévoir dans les 6 mois post-opératoires),
- opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou problème de repérage,
- marqueurs tumoraux : ACE, pour la surveillance (accord d'experts).

échographie rectale endocavitaire +/- IRM rectale (si lésion suspectée d'être T3 ou T4 et dont la résécabilité n'est pas certaine),
radiographie pulmonaire ou scanner thoracique,
échographie hépatique ou scanner abdominal,
rectoscopie au tube rigide,
coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, à prévoir dans les 6 mois post-opératoires),
marqueurs tumoraux : ACE (pas de consensus).

Les classifications de Dukes et d’Astler-Coller, sources de confusion doivent être abandonnées. C’est donc la classification TNM qui doit être employée.
UICC = Union internationale contre le cancer.
AJC = American joint commitee.
T – degré d’infiltration de la paroi colique par la tumeur primitive :

T1 - Tumeur envahissant la sous-muqueuse.	(b)
T2 - Tumeur envahissant la musculeuse.	(b)
T3 - Tumeur envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse ou les tissus péricoliques ou périrectaux en zone dépéritonisée.	(b)
T4 - Tumeur envahissant directement d’autres organes ou structures de voisinage et/ou dépassant le péritoine viscéral.		(b)

N – Adénopathies régionale :
- N0 - Pas d’adénopathie régionale métastatique.
- N1 - Une à trois adénopathies régionales métastatiques.
- N2 - Quatre ou plus d’adénopathies régionales métastatiques.
- Les ganglions lymphatiques régionaux des divers sites anatomiques sont les suivants :

Appendice : ganglions iléo-colique.	(b)
Caecum : ganglions iléo-coliques, coliques droits.	(b)
Côlon ascendant : ganglions iléo-coliques, coliques droits, coliques moyens.	(b)
Angle droit : ganglions coliques droits, coliques moyens.	(b)
Côlon transverse : ganglions coliques droits, coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs.	(b)
Angle gauche : ganglions coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs.	(b)
Côlon descendant : ganglions coliques gauches, mésentériques inférieurs.	(b)
Côlon sigmoïde : ganglions coliques gauches, mésentériques inférieurs, sigmoïdiens, rectaux supérieurs (hémorroïdaires), rectosigmoïdiens.	(b)
Rectum : ganglions rectaux supérieurs, moyens et inférieurs (hémorroïdaires), mésentériques inférieurs, iliaques internes, mésorectaux (pararectaux), sacrés latéraux, présacrés, du promontoire sacré (Gerota).	(b)

Les métastases ganglionnaires autres que celles mentionnées ci-dessus sont classées comme des métastases à distance.
L'examen d'au moins 12 ganglions régionaux est recommandé ; un minimum de 8 est nécessaire à l'évaluation correcte du statut ganglionnaire.

I = pT1, T2 N0 M0 : sous-séreuse intacte sans métastase ganglionnaire.
IIA = pT3 N0 M0 : sous-séreuse atteinte sans métastase ganglionnaire.
IIB = pT4 N0 M0 : séreuse franchie et/ou envahissement d'organdes de voisinage sans métastase ganglionnaire.
IIIA = pT1, T2 N1 M0 : envahissement ganglionnaire.
IIIB = pT3, T4 N1 M0.
IIIC = tous T N2 M0.
IV = tous T, tous N M1: métastase à distance.

Cancer colique :
- Stade I : chirurgie seule.
- Stade II : pas de référence, chimiothérapie adjuvante peut être proposée, selon les facteurs de mauvais pronostic.
- Stade III : chimiothérapie adjuvante.
- Métastases résécables : résection de la tumeur primitive et des métastases en 1 ou 2 temps avec ou sans chimiothérapie d'intervalle. Alternative : radiofréquence des métastases hépatiques.
- Tumeur inextirpable, M1 non résécable : chimiothérapie palliative (peut être suivie d'une chirurgie si bonne réponse au traitement) ; chirurgie ou prothèse endoscopique si tumeur primitive symptomatique.

Stade I, IIA : chirurgie seule.
- Si localisation haut, moyen rectum, bas rectum avec marge distale > 1 cm : résection rectum + anastomose colorectale ou colo-anale, exérèse mésorectum.
- Si localisation bas rectum avec marge distale < 1 cm : amputation abdomino-périnéale, exérèse mésorectum.
Stade IIB : radio chimiothérapie préopératoire.
Stade III :
- radiothérapie pré-opératoire +/- chimiothérapie post-opératoire en fonction des facteurs de mauvais pronostic.
- si absence de radiothérapie pré-opératoire, radio chimiothérapie post-opératoire.
Métastases résécables : résection de la tumeur primitive et des métastases. Alternative : radiofréquence des métastases hépatiques.
Tumeur inextirpable, M1 non résécable : radio chimiothérapie palliative (peut être suivie d'une chirurgie si bonne réponse au traitement) ; chirurgie ou prothèse endoscopique si tumeur primitive symptomatique.

Surveillance, selon la conférence de consensus de 1998 :
- Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
- Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique tous les ans pendant 5 ans.
- Échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans (scanner en cas de doute ou obésité).
- Coloscopie à 6 mois (si incomplète en préopératoire), 2-3 ans puis tous les 5 ans.
- ACE, d'intérêt non complètement démontré, selon les centres, tous les 2-3 mois les 3 premières années. (valeur seuil = 5 ng/mL ; taux faux positif = 16%). Bilan en cas d'élévation.
- TEP scan si doute sur l'existence d'une récidive locale ou dans le cadre du bilan d'extension avant traitement d'une reprise évolutive.
- Échographie rectale endocavitaire pour le cancer du rectum si récidive locorégionale suspectée ; scanner abdomino-pelvien en cas d'amputation abdomino-périnéale.