LE MENISQUE OPERE

Lors de la réalisation d'un geste chirurgical sur les ménisque, en particulier lors des méniscectomies, il existe deux impératifs :

• Préserver au mieux la fonction méniscale, en gardant le plus de tissu méniscal possible.
• Prévenir l’accélération des lésions dégénératives

C'est pourquoi, il sera réalisé dans la mesure du possible soit une méniscectomie partielle (résection de la lésion instable), soit une réparation méniscale si la lésion siège en périphérie c'est-à-dire en zone vasculaire.

Le plus important est de préserver les fibres du tiers externe du ménisque car, en raison de leur caractère circonférentiel, ce sont elles qui assurent la distribution des forces et des contraintes.

1. méniscectomie arthroscopique partielle
2. suture méniscale
3. greffe méniscale
4. implants méniscaux en collagène

1- méniscectomie arthroscopique partielle(17)

• Technique la plus fréquente
• Elle est meilleure que la voie ouverte qui n’autorisait que les méniscectomies totales ou sub-totales et ne permettait pas d’exploration complète de l’articulation.
• Cependant même partielle, la méniscectomie fait fréquemment perdre sa fonction au ménisque.La fonction du ménisque dépend en effet de l’intégrité des fibres collagènes longitudinales qui permettent la répartition et l'amortissement des contraintes, mais également la stabilisation de l’articulation.
• De ce fait, une atteinte de l’intégrité de la périphérie méniscale (soit par une lésion soit après méniscectomie) rend le ménisque quasiment afonctionnel.

Indications :

1. Lésion méniscale, symptomatique, instable et non réparable.
2. Fonction de la durée des symptômes douloureux : beaucoup de lésions méniscales même instables redeviennent asymptomatiques après repos et traitement anti-inflammatoires. Ces lésions ne seront donc pas traitées chirurgicalement.
3. En cas de problèmes mécaniques associés à type de ressaut, blocage, le traitement chirurgical sera d’emblée réalisé.

En pratique, les indications les plus fréquentes sont donc :

1. Flaps méniscaux mobiles +++
   • Douleur, ressaut
   • Gêne si luxation dans le recessus supra ou infra-méniscal.
2. Lésions en anse de seau
   • non réductibles ou refendues
   • ou en cas de refus de la part du patient de l ’inactivité de plusieurs semaines imposées par les réparations méniscales.
3. Doit-on traiter les lésions dégénératives ?
   • Il s’agit le plus souvent de clivages horizontaux ou obliques des cornes méniscales postérieures, chez le sujet âgé.
   • Ces lésions sont fréquemment associées à des lésions chondrales.
   • La décision thérapeutique est alors fonction de l’importance des lésions chondrales, de l’instabilité, de la durée et de type de symptômes
   • SCHEMATIQUEMENT :
     • Début brutal, pincement articulaire peu marqué, blocage ou ressaut depuis plusieurs mois, axe mécanique ne surchargeant pas le compartiment concerné, sujet pas trop âgé : méniscectomie partielle.
     • Pincement > 50%, pas de blocage : l'abstention thérapeutique est la règle ; le geste chirurgical aggraverait vraisemblablement la clinique en précipitant l’évolution arthrosique.

       En Bref...

2- suture méniscale : Réparation possible?

Le tiers externe (red zone) du ménisque étant vascularisé, les lésions à ce niveau peuvent guérir et donc bénéficier d'un traitement conservateur. (8) les lésions situées à la jonction red-white zones ont également un potentiel de guérison.

Vascularisation méniscale. (A)

1. Le potentiel de guérison d’une lésion méniscale dépend de
   • sa localisation en zone vascularisée ou au contraire avasculaire : seules les lésions en zone vasculaire peuvent guérir ,d'où l'échec des sutures du bord libre.
   • son type anatomique : les lésions radiaires, horizontales et les flaps ne sont pas suturables.
   • la stabilité de la lésion
   • Âge non déterminant.

 

2. Indications : (3)
   1. Lésions verticales si au moins une des berges de la lésion est en zone vascularisée (1/3 périphérique).
   2. Lésions linéaires ou obliques en périphérie
   3. Désinsertions ménisco-capsulaires.
   4. Patient jeune.
   5. Les lésions verticales < 1 cm de long souvent stables, ne justifient pas une réparation, d’autant plus que la guérison spontanée est possible.

    

   • S’il existe une instabilité associée, cette dernière doit être corrigée sous peine d’échec de la suture.
   • La réalisation conjointe d’une plastie et d’une suture augmente le taux de succès de cette dernière du fait de l’hémarthrose consécutive à la mise en place d’un greffon.

La réparation méniscale est moins souvent réalisée que la méniscectomie en raison des indications limitées et de la morbidité plus importante à court terme et d'un temps de convalescence plus long.

1. 3 techniques de sutures :
   1. Technique outside-in (de dehors en dedans)
   2. Technique inside-out ( de dedans en dehors)
   3. Technique all-inside (tout en dedans)

Technique outside-in :

• Pas d’instrumentation spécifique
• Fil monobrin à résorption lente
• Corne antérieure et partie antérieure du segment moyen

Technique inside-out :

• Fil de PDS
• Segment moyen et partie antérieure de la corne postérieure
• Risque d’atteinte neurologique en cas de suture à la partie la plus postérieure des ménisques ( sciatique poplité externe et saphène interne)

Technique all-inside :

• Rapide
• Pas de contre-incision
• Peu de complications : diminution du risque neurologique; lésions cartilagineuses et rupture dans l’articulation
• Mais implants coûteux et sutures moins solides qu’avec des fils
• Fils fixés à des ancres ou implants méniscaux résorbables en forme de harpon
• Réparation des cornes postérieures

En Bref...

3- greffe méniscale

Indications :

Elles sont indiquées en cas de séquelles symptomatiques après méniscectomie totale ou subtotale. Dans l’idéal, elles doivent être réalisées avant l’installation de lésions chondrales dégénératives, sur un genou stable et bien axé (dans le cas contraire, une ostéotomie de correction axiale sera associée).

Les résultats à long terme sont mal connus. On utilisera des greffes fraîches ou cryopréservées, adaptées à la taille du plateau tibial. Les greffons doivent comporter les blocs osseux sur lesquels s’insèrent les cornes antérieures et postérieures. L'intervention est effectuée sous arthrotomie ou sous arthroscopie.

4- implants méniscaux en collagène

Actuellement en expérimentation, ils permettraient de résoudre les problèmes de disponibilité et de taille des greffes.