Le Cancer de la Prostate
| Suivi posthérapeutique du cancer prostatique |
| Imagerie post-thérapeutique normale |
| Imagerie de la récidive |
I. Suivi posthérapeutique du cancer prostatique
- Clinique : toucher rectal annuel
- Biologique : PSA sérique :
o Après prostatectomie : trimestriel pendant 1 an, semestriel pendant 4 ans puis annuel
o Après radiothérapie : semestriel
o Sous hormonothérapie : trimestriel puis semestriel
- Augmentation PSA : 3 dosages consécutifs : imagerie voire biopsies :
o Scintigraphie osseuse (récidive métastatique)
o Scanner TAP (récidive ganglionnaire) ou IRM (récidive locale)
o Echographie et biopsies de la région périanastomotique après prostatectomie
II. Imagerie post-thérapeutique normale du cancer prostatique
■ Après prostatectomie radicale
» En échographie endorectale
o Aspect effilé, symétrique et triangulaire du col vésical (en coupe sagittale)
o Aspect épaissi du trigone et des méats urétéraux
o Anastomose col vésical/urètre membraneux entourée par un anneau hypoéchogène ou échogène (fibrose)
o Clips chirurgicaux bien visibles
o Présence dans 80 % des cas d’une petite masse ovalaire périanastomotique, hyperéchogène, homogène, infracentimétrique, à développpement antérieur (cicatrice fibreuse)
o Symétrie de la loge de prostatectomie
o Bande hypoéchogène rétrovésicale médiane et transversale en lieu et place des vésicules séminales = tissu fibreux
» En IRM
o bande de fibrose rétrovésicale, médiane, en hyposignal homogène T2, et de signal intermédiaire en T1 (détectée dans 80 % des cas)
■ Après radiothérapie
» Initialement : volume de la prostate inchangé voire augmenté par l’œdème réactionnel
» Puis diminution du volume de 25 à 40 % sur une période de 6 à 9 mois après le traitement
» En échographie
o Disparition du nodule hypoéchogène
o L’échostructure devient très hétérogène (fibrose et remaniements post-radiques)
» En IRM
o Disparition de l’anatomie zonale dans 80 % des cas
o Présence de zones de nécrose intraprostatique (50 % des cas)
o Epaississement hypointense T2 de la capsule entourant la glande et les pédicules vasculo-nerveux
■ Après hormonothérapie chirurgicale ou chimique
- Diminution du volume de la prostate avec stabilisation à 6 mois
- Disparition des nodules en 3 mois dans les cas favorables
- A l’échographie : modifications diverses de l’échogénicité
- A l’IRM : chute de l’ensemble du signal de la prostate
■ Après cryochirurgie ou ultrasons focalisés
- Hétérogénéité diffuse de la prostate
- Après ultrasons focalisés : prostate rétractée et de petite taille
III. Imagerie de la récidive du cancer prostatique
■ Après prostatectomie radicale
1. l’échographie endorectale
- examen le plus performant pour visualiser la loge opératoire mais diagnostic de récidive difficile compte tenu de la présence quasi constante de tissu fibreux hyper ou hypoéchogène.
- principal intérêt : guider les biopsies.
» visualisation d’une masse hypoéchogène en arrière de l’anastomose urétro-vésicale
» perte de l’intégrité du plan graisseux échogène rétro-anastomotique
» épaississement asymétrique du col vésical
2.
la TDM
- inutile pour la recherche d’une récidive locale
- indication : recherche d’adénopathies
3. l’IRM
- diagnostic difficile car la récidive tumorale présente un hyposignal identique au tissu fibreux.
- après injection : rehaussement intense du tissu tumoral, contrairement au tissu fibreux sauf en post-opératoire immédiat (entre 3 et 6 mois).
4. la scintigraphie osseuse
- détecte les localisations secondaires
- premier examen indiqué en cas de ré ascension du PSA
- en cas de doute : clichés localisés ± IRM ± ponction/biopsie osseuse guidé par TDM
■ Après radiothérapie
- L’appréciation d’une récidive après radiothérapie est difficile en raison de :
o L’aspect hétérogène de la prostate en échographie
o L’absence de valeurs définies fiables du PSA
o La persistance sur une durée importante de cellules tumorales sur les biopsies
- Dans ce contexte, les biopsies n’ont d’intérêt qu’après un délai de 18 à 24 mois et en cas d’évolution biologique ou clinique.
- A l’échographie : récidive tumorale = masse hypoéchogène avec augmentation du volume prostatique.
- Intérêt à l’IRM des séquences dynamiques et de la spectroscopie.
■ Après les traitements médicaux
- Surveillance clinique et biologique (PSA)
- Echographie : recherche d’un retentissement urinaire, volume prostatique (qui augmente à nouveau en cas d’échappement)
- TDM : recherche d’adénopathies
- Scintigraphie osseuse : recherche d’une dissémination osseuse