Imagerie digestive

• COLECTOMIE DROITE (1, 4)

Indications : Elle est réalisée essentiellement dans un but carcinologique (adénocarcinome du caecum, du colon droit), ou en cas de maladie de Crohn iléo-colique droit. Plus rarement, elle est réalisée en cas de diverticulite colique droite, colite ischémique droite, une hémorragie ou un volvulus du caecum.
 
Technique : L'étendue de la résection dépend de l'étiologie. Elle consiste en une résection iléo-colique droite plus ou moins étendue au colon ascendant et à la partie proximale du colon transverse. La colectomie droite "réglée" pour cancer enlève en un bloc le caecum, le colon droit, l'angle colique droit, le tiers droit du colon transverse et les 10 à 15 derniers cm de l'iléon. En cas de chirurgie carcinologique, les ligatures vasculaires se font à leur origine (artère iléocolique droite et colique supérieure droite) emportant les segments de mésentère et de mésocolon correspondant. Le rétablissement de continuité est assuré par une anastomose iléocolique manuelle ou mécanique termino-terminale, termino-latérale ou latéro-latérale.

•   CHIRURGIE DU COLON GAUCHE  (1, 4)

Indications : Elle est réalisée en cas d'adénocarcinome du colon iliaque, du sigmoïde, de diverticulite sigmoïdienne, plus rarement en cas de volvulus du sigmoïde, de colite ischémique gauche.

Technique : L'étendue de la résection dépend de l'étiologie. Lors de chirurgie à visée carcinologique, l'artère mésentérique inférieure est sectionnée à son origine (en laissant ou pas l'artère colique supérieure gauche). Le rétablissement de la continuité est fait par une anastomose manuelle colorectale termino-terminale ou latéro-terminale manuelle ou mécanique.

La colectomie gauche vraie réglée n'est réalisée qu'en cas de lésion tumorale située sous l'angle gauche : Elle emporte en mono-bloc une partie plus ou moins importante du colon transverse, l'angle colique gauche et le colon descendant jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne.

La colectomie segmentaire gauche basse résèque le sigmoïde. La section de l'artère mésentérique inférieure se fait à son origine ou en dessous de la naissance de l'artère colique gauche. L'anastomose est donc colo-rectale.  

La colectomie segmentaire gauche haute s'adresse aux cancers de l'angle colique gauche. La ligature vasculaire se fait à l'origine de l'artère colique supérieure gauche, l'anastomose est transverso-sigmoïdienne.

• INTERVENTION DE HARTMANN  (1, 4)

Il s'agit d'une colectomie gauche sans rétablissement immédiat de la continuité.

Indications : Ce sont les cancers du sigmoïde et les diverticulites sigmoïdiennes compliquées d'occlusion intestinale ou de perforation, contre-indiquant le rétablissement immédiat de la continuité. Elle peut être temporaire (avant rétablissement de continuité ultérieurement) lorsqu'elle est réalisée en urgence en cas de péritonite sur diverticulite sigmoidienne perforée ou être définitive lors de chirurgie programmée pour un cancer rectal chez des patients agés, en cas de sphincter anal incompétent ou pour éviter les risques d'une APP (amputation abdomino-périnéale).

Technique : Le colon sigmoïde est sectionné à la jonction colon sigmoïde-colon iliaque. La section distale au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne est effectuée généralement par une suture mécanique après nettoyage du moignon rectal. Le colon iliaque est alors extériorisé en fosse iliaque gauche en colostomie terminale iliaque gauche. Lorsque la continuité est rétablie, une anastomose colo-rectale latéro ou termino-latérale est réalisée 4 à 6 mois après l'intervention initiale.

• COLECTOMIE TOTALE ET ANASTOMOSE ILEO-RECTALE (1, 4)
  
  
Indications : Ce sont la polyadénomatose familiale (PAF) s'il n'existe pas ou peu de polypes rectaux, le syndrome de Lynch, la maladie de Crohn colique avec conservation rectale et sans atteinte ano-périnéale, et la rectocolite hémorragique si le rectum est peu atteint.

Technique : Les temps opératoires sont successivement ceux de la colectomie droite et gauche. L'anastomose iléo-rectale est de type termino ou latéro-terminal, protégée par une iléostomie qui sera refermée quelques semaines plus tard (6-8 semaines).

Aspect post-opératoire normal (5)

La morphologie habituelle du colon est modifiée du fait des décollements des mésos et des rapprochements des segments d'aval et d'amont.
Les boucles ont disparu, les angles sont abaissés et les trajets sont plus simples.
Il peut exister une infiltration temporaire de la région opératoire.
L'anastomose est visible même à l'état normal et surtout si elle est de type mécanique.

Exemple : J7 d'une colectomie gauche, anastomose colo-rectale termino-latérale mécanique
Exemple : Colectomie droite, anastomose iléo-colique latéro-latérale.
Exemple : Sigmoïdectomie pour diverticulite sigmoïdienne
Exemple : Abcès pré-sacré sur fistule du moignon rectal (Hartmann)

Plusieurs études ont comparé l'efficacité respective du scanner et des opacifications digestives sous contrôle radiographique pour la recherche de fistule digestive. Les résultats sont discordants (6, 7, 8) . Le scanner, comparativement à la radiologie conventionnelle est plus sensible pour la détection des fistules anastomotiques. Sa haute résolution spatiale lui permet de visualiser une minime fuite anastomotique de produit de contraste passée inaperçue à la radiographie conventionnelle. Il permet d'explorer l'environnement chirurgical et précisement la zone anastomotique. En effet, parfois seul une collection suspecte ou un abcés péri-anastomotique est individualisé sans que l'on puisse visualiser de fuite anastomotique. Dans un article récent de 2008 (8), les auteurs précisaient que le scanner avec opacifications basse et haute au produit de contraste hydrosoluble était la méthode de choix pour l'exploration de fistule anastomotique, notamment en cas d'anastomose basse. Ils précisaient que l'interprétation devait être prudente du fait des faux négatifs notamment lorsque l'examen était précoce par rapport à la chirurgie.