Indications et techniques chirurgicales (1, 2)
Les hémopathies bénignes (purpura thrombopénique immunologique, anémie hémolytique auto-immune, etc.) représentent la majeure partie des indications actuelles. Compte tenu de la taille normale de la rate, la voie coelioscopie est préférée à la chirurgie ouverte.
Les hémopathies malignes (lymphomes, leucémie lymphoïde chronique, syndromes myéloprolifératifs, etc.) peuvent également être opérées par coelioscopie, mais dans ces indications où la splénomégalie peut être massive, la laparotomie garde une place de choix.
Devant une tumeur splénique focale, la splénectomie partielle, de préférence par coelioscopie, doit être discutée.
Enfin, dans le contexte de l'urgence des traumatismes de rate, la splénectomie par laparotomie est préconisée.
Une splénectomie est parfois associée à une gastrectomie, une pancréatectomie gauche ou totale, une colectomie gauche ou une néphrectomie gauche lorsque la tumeur adhère ou infiltre la rate.
La splénectomie laparoscopique diminue la durée d'hospitalisation, les pertes sanguines per-opératoires, et les complications post-opératoires.
Il est parfois possible de réaliser une splénectomie partielle, afin de conserver une partie de parenchyme splénique et limiter ainsi les complications infectieuses des splénectomies totales, notamment en cas de tumeurs spléniques ou lors des traumatismes de la rate. La vascularisation de la rate est de type terminal et se prête donc bien à la splénectomie partielle. La tranche de section peut être laissée comme telle ou recouverte de colle biologique ou de matériel hémostatique.
La chirurgie conservatrice est de plus en plus souvent réalisée.
La voie coelioscopique est préférée mais n'est possible que pour des rates de taille normale ou pour une splénomégalie modérée (<20 cm).
Les résultats sont comparables en coelioscopie et laparotomie.
La mortalité est <3% et la morbidité <10%.
Complications post-opératoires (3)
Le poids de la splénomégalie est un des facteurs de risque de complications post-opératoires. (3)
- La complication la plus fréquente est la thrombose veineuse splénoportale (TVSP).
Des douleurs abdominales ou une fébricule persistante sont un signe d'alerte. Par contre, cette complication est asymptomatique dans la moitié des cas. Son délai de survenue est débattu, mais elle semble plus fréquente à la fin de la première semaine post-opératoire.
La thrombose peut s'etendre jusque dans les branches portales intra-hépatiques.
Exemple : Thrombose veineuse portale après une splénectomie post splénomégalie (polyglobulie)
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Moins fréquemment, peut apparaître également une thrombose de l'artère splénique.
Compte tenu de ce pic de fréquence et du caractère souvent asymptomatique, certaines équipes la recherchent systématiquement par un échodoppler au 7e jour postopératoire. Le traitement de la TVSP n'a pas fait l'objet d'étude spécifique, mais il y a des cas décrits de thrombose extensive sous anticoagulation efficace pour une durée de 3 à 6 mois. Au CHU de Tours, l'anticoagulation préventive n'est pas systématique. Un scanner systématique à J5 post-opératoire est en discussion.
- Infection : Les germes les plus souvent retrouvés sont S. pneumoniae , H. influenzae B et N. meningitidis du fait de l'immunospuppresssion entraînée par la splénectomie. Comme tout geste chirurgical, un abcès dans la zone d'intervention est possible.
- Hémorragie : <5%, Elles sont souvent graves et représentent la principale cause de décès post-opératoire (<3%). Elles peuvent être favorisées par le traitement anticoagulant instauré en prévention de la thrombose veineuse portale. Exemple : Hématome péritonéal volumineux exerçant un scalloping sur le foie.
- Pancréatite caudale
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Références bibliographiques
(1) Munoz-Bongrand N, Sarfati E, Chirurgie des rates pathologiques, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil digestif, 2009, [40-753]
(2) Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, Kubota M, Ikenaga M, Yamamoto H, Fujiwara Y, Ohue M, Yasuda T, Imamura H, Tatsuta M, Yano M, Furukawa H, Monden M. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):208-16. PubMed PMID: 15650628; PubMed Central PMCID: PMC1356904.
(3) Smith L, Luna G, Merg AR, McNevin MS, Moore MR, Bax TW. Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly. Am J Surg. 2004 May;187(5):618-20. PubMed PMID: 15135677.
