ANOMALIE EN ZONE D’ENTHESE CALCANEENNE
Les rhumatismes inflammatoires se caractérisent par l’atteinte inflammatoire élective de l’enthèse.
La première phase de cette atteinte est marquée par l’inflammation et l’épaississement du tendon d’Achille. Une bursite peut être présente (Fig. 1).
La deuxième phase est destructrice avec apparition d’érosions (Fig. 2).
La troisième phase se caractérise par des constructions osseuses avec formation d’ostéophytes.
Trois structures anatomiques peuvent être touchées et doivent être analysées attentivement : le tendon, la bourse de glissement et l’os. Il faut rechercher :
- un épaississement et/ou une inflammation tendineuse
- un épanchement liquidien au sein de la bourse de glissement (1)
- des érosions ou un œdème osseux.
L’échographie permet de rechercher une hyperhémie en mode Doppler (2,3). L’utilisation du Doppler peut apporter des arguments pour différencier l’origine d’une enthésopathie : une hyperhémie visualisée au contact de la corticale oriente plutôt vers une origine inflammatoire alors qu’une hyperhémie visualisée à distance de la corticale oriente plutôt vers une origine mécanique.
L’examen de choix reste l’IRM qui permet l’analyse du tendon calcanéen et de son enthèse, du triangle graisseux de Kager, de la bourse de glissement et de la moëlle osseuse (4).
Fig. 1 Patient de 42 ans aux antécédents de polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée il y a 2 ans présentant une douleur de la face postérieure du pied droit depuis 3 mois. Séquences sagittales centrées sur l’arrière-pied pondérées en T1 ES et en STIR. Hypersignal sur la séquence pondérée en STIR de la bourse rétrocalcanéenne en faveur d’une bursite. A noter la présence d’un enthésophyte calcanéen inférieur associé.
Fig. 2 Patient de 33 ans aux antécédents de rhumatisme psoriasique diagnostiqué à l’âge de 23 ans présentant une douleur de la face postérieure du pied droit depuis 6 mois. Séquences sagittales pondérées en T1 ES et STIR centrées sur le tendon calcanéen. Erosion de la face postérosupérieure du calcanéus avec anomalie de signal de la moëlle osseuse sous chondrale en regard en hyposignal T1, hypersignal STIR liée à la présence d’œdème. Anomalie de signal associée de l’enthèse calcanéenne.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Les enthèses constituent les zones d’insertion dans l’os des ligaments, des tendons et des capsules. Leur altération résulte principalement du vieillissement. Les autres causes d’enthésopathies incluent une activité physique excessive, une surcharge pondérale, des troubles de la statique de l’arrière-pied et les rhumatismes inflammatoires.
Les enthèses ont un rôle mécanique important, elles permettent de répartir les forces sur l’ensemble de l’interface osseuse et ainsi d’amortir les chocs.
Elles sont la cible privilégiée des spondylarthropathies. L’atteinte inflammatoire des enthèses de l’arrière-pied est fréquente dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique. Elle l’est moins fréquemment dans la polyarthrite rhumatoïde (5).
L’enthésopathie inflammatoire évolue en 3 phases: une phase inflammatoire intiale qui peut se traduire par des érosions osseuses, une phase de fibrose cicatricielle et une phase d’ossification, qui peut s’étendre dans le ligament ou le tendon, formant alors un enthésophyte (voir aussi enthésophyte calcanéen inférieur) ou au périoste à l’origine d’appositions périostées.
La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique se manifestant habituellement entre 20 et 30 ans. Elle affecte essentiellement le rachis et les articulations sacro-iliaques.
L’enthésite est une autre manifestation possible de la maladie. Elle intéresse le plus souvent le calcanéus et est secondaire à l’atteinte inflammatoire de l’insertion osseuse du tendon calcanéen et/ou de l’aponévrose plantaire responsable de talalgies postérieures ou inférieures généralement bilatérales. Des érosions hyperostosantes bilatérales des faces postérieures et plantaires se développent en association possible à un blindage calcanéen ou à une bursite rétrocalcanéenne.
L’IRM est la technique d'imagerie permettant de détecter le plus précocement les atteintes inflammatoires témoignant de la présence d'enthésites et d'ostéites juxta-articulaires.
L'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) a introduit dans ses nouveaux critères diagnostiques de spondyloarthrite axiale la présence d'une sacro-iliite en IRM.
Les signes qui témoignent de l'activité de cette atteinte inflammatoire sont l'oedème osseux (hypersignal STIR) ou l'ostéite (rehaussement après injection de gadolinium) (Fig. 3).
Les signes radiographiques sont tardifs (érosions et constructions osseuses en zones d’enthèse).
L’échographie est très utile pour rechercher des anomalie d'épaisseur, d'échogénicité et d'échostructure des enthèses en mode B ainsi qu'une hyperhémie en mode Doppler énergie en zone d'enthèse (6).
Fig. 3 Exemple en IRM d'ostéite en regard de l'enthèse du tendon calcanéen en hypersignal sur la séquence pondérée en STIR (oedème osseux), hyposignal en T1 et se rehaussant après injection.
Le rhumatisme psoriasique se manifeste entre 30 et 50 ans et évolue par poussées. L’atteinte est plus marquée au niveau des articulations périphériques.
Aux membres inférieurs, l’enthésite calcanéenne est marquée par des érosions hyperostosantes de la face postérosupérieure et/ou inférieure du calcanéus avec d’importantes proliférations osseuses caractéristiques (Fig. 4).
Fig. 4 Exemple de proliférations osseuses en zones d'enthèse chez une patiente de 62 ans aux antécédents de rhumatisme psoriasique évoluant depuis 20 ans.
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POINTS CLES : Les enthèses constituent les zones d’insertion dans l’os des ligaments, des tendons et des capsules et sont la cible privilégiée des spondylarthropathies. L’atteinte inflammatoire des enthèses de l’arrière-pied est fréquente dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique. L’IRM est la technique d'imagerie permettant de détecter le plus précocement ces atteintes inflammatoires témoignant de la présence d'enthésites et d'ostéites juxta-articulaires. |
(1) Bottger BA, Schweitzer ME, El-Noueam KI, Desai M. MR imaging of the normal and abnormal retrocalcaneal bursae. AJR American journal of roentgenology. 1998 May;170(5):1239-41. PubMed PMID: 9574592.
(2) Lawrence DA, Rolen MF, Morshed KA, Moukaddam H. MRI of heel pain. AJR American journal of roentgenology. 2013 Apr;200(4):845-55. PubMed PMID: 23521459.
(3) Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR American journal of roentgenology. 2000 Sep;175(3):613-25. PubMed PMID: 10954440.
(4) Haims AH, Schweitzer ME, Patel RS, Hecht P, Wapner KL. MR imaging of the Achilles tendon: overlap of findings in symptomatic and asymptomatic individuals. Skeletal radiology. 2000 Nov;29(11):640-5. PubMed PMID: 11201033.
(5) Resnick D, Feingold ML, Curd J, Niwayama G, Goergen TG. Calcaneal abnormalities in articular disorders. Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and Reiter syndrome. Radiology. 1977 Nov;125(2):355-66. PubMed PMID: 910045.
(6) Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Annals of the rheumatic diseases. 2002 Oct;61(10):905-10. PubMed PMID: 12228161. Pubmed Central PMCID: 1753913.