ANOMALIE MORPHOLOGIQUE TENDINEUSE
Tendinopathies
Les tendinopathies résultent de l’altération des fibres de collagène associée à des phénomènes de cicatrisation.
En échographie, le tendon perd sa structure fibrillaire et sa concavité antérieure, il est hypoéchogène, épaissi avec possible hyperhémie en mode Doppler énergie (1).
En IRM, le tendon est en hyposignal homogène ou hétérogène avec de petits hypersignaux sur les séquences pondérées en T2 en rapport avec des remaniements cicatriciels (2-4).
Deux types de tendinopathie existent :
- les tendinopathies corporéales fusiformes (Fig. 3 et 4) ou nodulaires : le tendon présente un renflement nodulaire focal de sa face postéro-médiale ou fusiforme étendu. Ces deux types peuvent être isolés ou associés. Il convient de bien préciser la topographie des nodules,
- les tendinopathies distales situées soit en regard du bord postéro-supérieur du calcanéus (conflit de Haglund) soit en zone d’enthèse (enthésopathie).
Fig. 3 Coupes échographiques centrées sur le tendon calcanéen : hypertrophie fusiforme avec perte de l’aspect concave de la partie antérieure du tendon. Hyperhémie en mode Doppler énergie témoignant du caractère actif de la tendinopathie fusiforme.
Fig. 4 IRM de la cheville gauche. Séquences sagittales pondérées en T1 ES et STIR centrées sur le tendon calcanéen : hypertrophie fusiforme du tendon à sa partie distale à distance de l’enthèse avec aspect convexe du bord antérieur en faveur d’une tendinopathie hypertrophique du tendon.
Paratendinopathie
Le tendon calcanéen ne possède pas de gaine synoviale. Il est entouré d’un paratendon composé d’un feuillet pariétal et d’un feuillet viscéral. Il lui est solidaire et peut présenter une inflammation ou une fibrose suite aux frottements répétés (2).
Il convient de rechercher les signes suivants :
- sur l’échographie :
- un épaississement péritendineux hypoéchogène prédominant en postérieur et en médial (Fig. 5),
- un œdème péritendineux et sous-cutané,
- une hyperéchogénicité du triangle graisseux de Kager associée à une hyperhémie en mode Doppler,
- une fine lame liquidienne en périphérie du tendon peut être présente (1).
- sur l’IRM :
- un épaississement du paratendon,
- un rehaussement du paratendon après injection de gadolinium,
- un œdème des parties molles adjacentes.
Fig. 5 Coupes échographiques: épaississement hypoéchogène circonférentiel du périténon calcanéen gauche chez un patient de 28 ans présentant une douleur de la face postérieure de la cheville. Le tendon conserve une échostructure fibrillaire et un calibre normal.
Rupture complète
Le diagnostic est clinique.
Le tendon se rompt entre 2 cm et 6 cm au-dessus de la tubérosité calcanéenne, en zone « critique » dans laquelle la vascularisation est moindre. La rupture survient sur tendon sain dans un contexte traumatique ou sur une tendinopathie.
Les examens d’imagerie sont essentiels pour déterminer le type de prise en charge thérapeutique (Fig. 6), ils précisent :
- le siège exact en centimètre par rapport au bord supérieur du calcanéus,
- l’écart interfragmentaire,
- l’aspect des extrémités tendineuses,
- la réductibilité de l’écart en échographie lors de la manœuvre de dorsiflexion passive,
- la présence d’une tendinopathie sous-jacente,
- la présence d’un tendon plantaire grêle.
L’échographie doit être réalisée en première intention car elle permet l’étude dynamique.
Le diagnostic de rupture peut être difficile car la présence de débris fibrineux et nécrotiques peut combler la zone de rupture et mimer une pseudocontinuité.
Fig. 6 Patient de 33 ans ayant présenté une douleur brutale lors de la pratique d’un saut en extension forcée. Coupe échographique passant par le tendon calcanéen mettant en évidence la rupture complète du tendon avec un écart inter fragmentaire d’environ 35 mm. Aspect de cette rupture en IRM (séquences sagittales pondérées en T1 ES et STIR).
Rupture partielle
Elle survient sur un terrain de tendinose.
En IRM, il faut rechercher un hypersignal sur les séquences pondérées en T2 témoin de fissures avec rehaussement en périphérie après injection (Fig. 7 et 8) (4).
Fig. 7 Examen IRM centré sur la cheville gauche chez une patiente de 49 ans présentant une douleur évoluant depuis huit mois sans facteur traumatique retrouvé lors de l’interrogatoire. Séquences sagittales et axiales pondérées en T1 ES et T1 après injection de gadolinium, sagittale pondérée en T2 avec saturation de la graisse. Renflement fusiforme du tendon s’étendant de la jontion myotendineuse à l’enthèse calcanéenne associé à un signal élevé sur la séquence pondérée en STIR en regard de l’angle postérosupérieur du calcanéus avec prise de contraste sur la séquence pondérée en T1 après injection en rapport avec une tendinopathie hypertrophique associée à une rupture partielle antérieure à ce niveau. Hypersignal de la bourse rétrocalcanéenne sur la séquence pondérée en STIR, se rehaussant après injection témoignant d’une bursite.
Fig. 8 Examen IRM centré sur le tendon calcanéen droit chez une patiente de 43 ans aux antécédents de traumatisme par choc direct un an auparavant. Séquences sagittales pondérées en T1 ES, T2 EG et axiale T1 FS après injection de gadolinium. Renflement fusiforme du tendon calcanéen à sa partie inférieure à environ 2 cm de l’enthèse associé à une dilacération des fibres postérieures traduisant une rupture partielle postérieure. Anomalie de signal à la partie distale du tendon se traduisant par un signal élevé inflammatoire sur la séquence T2 EG. A noter un aspect de blindage calcanéen avec épine calcanéenne en regard de l'enthèse de l'aponévrose plantaire et l'apposition osseuse en regard de l'enthèse du tendon calcanéen sur le calcanéus.
(1) Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E. Injury of the Achilles tendon: diagnosis with sonography. AJR American journal of roentgenology. 1990 Nov;155(5):1031-6. PubMed PMID: 2120931.
(2) Lawrence DA, Rolen MF, Morshed KA, Moukaddam H. MRI of heel pain. AJR American journal of roentgenology. 2013 Apr;200(4):845-55. PubMed PMID: 23521459.
(3) Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A, Goldman AB, Vigorita V. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology. 1982 Jul;144(1):83-8. PubMed PMID: 7089270.
(4) Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR American journal of roentgenology. 2000 Sep;175(3):613-25. PubMed PMID: 10954440.