ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : LESION OSSEUSE LYTIQUE
Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont essentielles. Elles permettent de déterminer :
- l’âge du patient
- les antécédents personnels et familiaux
- les signes fonctionnels (douleur ? horaire mécanique ou inflammatoire ?).
L’examen radiographique standard est recommandé en première intention pour le bilan de toute douleur d’origine osseuse (1, 2).
Les radiographies doivent inclure les articulations sus et sous-jacentes dans deux plans orthogonaux au minimum.
Ce premier bilan pourra être complété dans un second temps par un examen tomodensitométrique ou une IRM.
Plusieurs éléments sont à étudier et permettent la caractérisation de la lésion osseuse (3):
- SIEGE DE LA LESION
- ETUDE DES LIMITES
- TYPE D'OSTEOLYSE
- ETUDE DES CORTICALES
- APPOSITIONS PERIOSTEES
- ETUDE DES PARTIES MOLLES ADJACENTES
1. SIEGE DE LA LESION :
Tubérosité calcanéenne (partie postérieure), corps (partie centrale), rostrum (partie antérieure) et sustentaculum tali (partie antérosupérieure).
2. LIMITES DE LA LESION :
L’aspect des limites peut orienter sur la vitesse d’évolution lésionnelle : des limites nettes orientent plutôt vers un processus d’évolution lente et des limites floues vers un processus d’évolution plus rapide.
3. TYPE D'OSTEOLYSE :
Sur les radiographies, l'os a une tonalité de type calcique. Une zone d'ostéolyse sera visible sous la forme d'une hyperclarté en cas de perte de la masse osseuse supérieure à 30-50%.
Trois types d’ostéolyse ont été définis par Lodwick :
OSTEOLYSE GEOGRAPHIQUE DE TYPE I
- Type IA : ostéolyse bien limitée avec liseré de condensation périphérique témoignant d'une lésion lentement évolutive rencontrée le plus souvent en cas de processus bénin.
- Type IB. : ostéolyse bien limitée à contours nets, sans liseré d’ostéocondensation périphérique.
- Type IC : lacune aux bords mal définis correspondant le plus souvent à des lésions rapidement évolutives.
IA
IB
IC
OSTEOLYSE MITEE DE TYPE II
Elle est caractérisée par la présence de multiples petites lacunes confluentes détruisant la corticale évocatrices de processus malins.
OSTEOLYSE PERMEATIVE DE TYPE III
Présence de nombreuses perforations osseuses millimétriques détruisant la corticale et lui donnant un aspect flou témoignant d’une réaction ostéoblastique intense et du caractère agressif de la lésion.
Exemple d'ostéolyse de type III avec masse des parties molles (diagnostic anatomopathologique de chondrosarcome)
Les types II et III sont souvent associés. Les gammes diagnostiques sont les mêmes.
4. CORTICALES :
Le respect des corticales s’observe le plus souvent dans le cas de lésions lentement évolutives ; en cas de processus plus rapidement évolutifs, les corticales peuvent être discontinues ou érodées.
5. REACTION PERIOSTEE :
En cas d’atteinte corticale, un processus d’ostéogénèse périostée débute avec la formation d’appositions périostées dont l’aspect sera fonction de la vitesse d’évolution de la lésion.
On distinguera ainsi la présence d’une réaction périostée :
- homogène : couche dense unique millimétrique en continuité avec la face externe de la corticale en faveur d’un processus lentement évolutif (exemple : ostéome ostéoïde),
- continue, séparée de la corticale : il en existe deux types : unilamellaire (exemple : ostéomyélite, fracture de fatigue) et plurilamellaire dite « en bulbe d’oignon » constituée de plusieurs lamelles osseuses qui n’ont pas eu le temps de fusionner avec la corticale, témoin de processus rapidement évolutifs (exemples : ostéomyélite aiguë, tumeur maligne),
- spiculée : dans le cadre de lésions malignes rapidement évolutives réalisant un aspect d’images en « feu d’herbe » et en « rayon de soleil » secondaires à des calcifications spiculées perpendiculaires à la corticale,
- discontinue : dans le cadre de lésions malignes rapidement évolutives caractérisées par une réaction périostée plurilamellaire interrompue par la croissance du processus tumoral rapidement évolutif («Eperon de Codman»).
6. ETUDE DES PARTIES MOLLES :
L’extension d’un processus tumoral aux parties molles caractérise habituellement les lésions malignes agressives. Elle peut se présenter sous la forme d'une simple infiltration inflammatoire, réactionnelle ou non ou d'un envahissement tissulaire des parties molles juxta-osseuses. Cette recherche peut être effectuée par un réglage approprié des constantes et du fenêtrage en imagerie calcique (radiographie conventionnelle ou tomodensitométrie), en échographie Doppler et en IRM.
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POINTS CLES: L’examen radiographique standard est recommandé en première intention pour le bilan de toute douleur d’origine osseuse. Ces éléments doivent être analysés pour caractériser la lésion osseuse:
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(1) Costelloe CM, Madewell JE. Radiography in the initial diagnosis of primary bone tumors. AJR American journal of roentgenology. 2013 Jan;200(1):3-7. PubMed PMID: 23255735.
(2) Eisenberg RL. Bubbly lesions of bone. AJR American journal of roentgenology. 2009 Aug;193(2):W79-94. PubMed PMID: 19620421.
(3) Lodwick GS, Wilson AJ, Farrell C, Virtama P, Dittrich F. Determining growth rates of focal lesions of bone from radiographs. Radiology. 1980 Mar;134(3):577-83. PubMed PMID: 6928321.