PIED PLAT
Le pied plat valgus est défini par une diminution de hauteur des arches longitudinales du pied correspondant à un affaissement de la voûte plantaire.
Il peut être connu depuis la naissance (pied plat congénital) ou être acquis (secondaire à une cause neurologique, mécanique, rhumatismale…).
Le bilan radiographique doit toujours comporter des clichés bilatéraux comparatifs :
- cliché du pied de profil en charge,
- cliché du pied de face en charge,
- cliché des chevilles de face en charge au mieux avec cerclage de Méary (Fig. 1).
Fig. 1 Bilan radiographique standard à effectuer devant tout bilan recherchant un trouble statique du pied.
Différents angles doivent être mesurés pour définir le type de troubles statiques :
PIED DE PROFIL EN CHARGE :
- Angle de Djian-Annonier : il est formé par le croisement des deux lignes passant par les points les plus déclives du sésamoïde médial et de la grosse tubérosité calcanéenne, le sommet est le point le plus bas situé de l'interligne talo-naviculaire; il mesure normalement entre 115° et 135°,
- Ligne de Méary-Toméno : elle se compose de deux lignes : une passant dans l'axe col/tête du talus et l'autre dans l'axe de la diaphyse de M1; cette ligne est normalement rectiligne,
- Pente du calcanéus : il s'agit de l'angle formé entre la tangente à la face plantaire du calcanéus et l'horizontale au sol; il mesure normalement entre 15° et 25°,
- Angle de divergence talo-calcanéen : cet angle est formé par le croisement des deux axes passant longitudinalement au talus et au calcanéus; il mesure normalement entre 15° et 25°.
PIED DE FACE EN CHARGE :
- Divergence talo-calcanéenne : angle formé par les lignes passant dans l'axe du talus et du calcanéus orienté,
- Couverture du talus par l'os naviculaire.
CHEVILLE DE FACE EN CHARGE AVEC CERCLAGE DE MEARY:
Ce cliché permet d'étudier les déviations tibio-taliennes :
- Méthode de Méary : l'axe du tibia doit croiser le plan d'appui à la jonction du 1/3 médial et des 2/3 latéraux,
- Méthode de Djian : mesure de l'angle formé par une ligne perpendiculaire au segment plantaire et une ligne rejoignant le milieu du segment plantaire.
La podométrie en charge permet ainsi de déterminer plusieurs valeurs :
- sur le cliché de profil :
- angle de Djian-Annonier supérieur à 130°,
- cassure de la ligne de Méary-Toméno avec un angle à sommet inférieur,
- pente du calcanéus inférieure à 10°,
- divergence talo-calcanéenne supérieure à 30° (Fig. 2).
- sur le cliché de cheville de face avec cerclage de Méary :
- valgus calcanéen : axe du tibia dévié en dedans du tiers médial de l’appui plantaire (technique de Méary (Fig. 3)).
- sur le cliché de face en charge :
- divergence talo-calcanéenne augmentée (angle supérieur à 30°),
- découverture médiale de la tête du talus par l'os naviculaire (Fig. 4).
Il faut rechercher de façon concomitante sur ces clichés des anomalies associées telles qu’une coalition tarsienne ou une arthrose sous-talienne.
Fig. 2 Bilan radiographique d’un patient de 58 ans présentant des pieds plats valgus bilatéraux congénitaux. Les mesures sont effectuées à gauche. Mesure de l’angle de Djian est estimée à 140°. Cassure de la ligne de Méary-Toméno avec un angle à sommet inférieur à hauteur de l'articulation talo-naviculaire. Pente calcanéenne mesurée à 15° et divergence talo-calcanéenne supérieure à 30°. L'ensemble de ces mesures confirme la présence d'un pied plat.
Fig. 3 Cliché de Méary avec cerclage chez ce même patient. L'axe du tibia passe en dedans du tiers médial de l'appui plantaire en faveur d'un valgus de l'arrière-pied.
Fig. 4 Cliché de face en charge mettant en évidence à gauche la présence d'une découverture du talus par le naviculaire d'environ 50% (flèche) et d'une arthrose cunéo-métatarsienne médiale. Bâillement plantaire de l'articulation cunéo-métatarsienne médiale (flèche) sur le cliché de profil.
Certaines pathologies peuvent être associées à un pied plat et être responsables de douleur de l’arrière-pied :
- coalition tarsienne : cause classique de pied plat,
- syndrome du sinus du tarse,
- arthrose sous-talienne,
- tendinopathie du muscle tibial postérieur : ce tendon est le stabilisateur le plus important de l’arche du pied, sa rupture est la cause principale de valgus de l’arrière-pied,
- pathologie de l’aponévrose plantaire,
- syndrome du tunnel tarsien.
Cas de l'arthrose de l'articulation tarso-métatarsienne :
Il convient de distinguer le pied plat valgus tel que décrit ci-dessus du pied plat secondaire à une arthrose primitive de l'interligne tarso-métatarsien qui atteint le plus souvent le premier espace cunéo-métatarsien. Ce type de pied plat se caractérise par l'absence de valgus calcanéen et la présence d'un affaissement de la voûte plantaire plus antérieur à partir de l'articulation tarso-métatarsienne.