Imagerie du pancréas

TRAUMATISMES DU PANCREAS :

Les lésions traumatiques du pancréas sont rares (1 à 6 % des traumatismes abdominaux)(1–4). Elles surviennent le plus souvent au cours d'accidents de la voie publique, liées à des mécanismes de décélération ou d'écrasement (cisaillement de la portion céphalo-isthmique sur le billot vertébral). Chez l'enfant, un mécanisme classique est la chute à vélo avec impact du guidon dans l'abdomen occasionnant une fracture du corps pancréatique(5; 6).
Le pronostic des traumatismes pancréatiques est directement lié à l'atteinte du canal pancréatique principal, qui conditionne la mortalité et le risque de complications. En effet une rupture du canal de Wirsung non diagnostiquée et/ou non traitée conduit le plus souvent à la survenue de complications secondaires (fistule pancréatique, pseudokystes, abcès profond), nécessitant un traitement chirurgical(3).

Chez un patient hémodynamiquement stable, le scanner avec injection de produit de contraste est l'examen de référence. Il permet de faite le bilan des lésions des organes pleins, de détecter un saignement actif, un épanchement liquidien ou gazeux intra ou rétropéritonéal. Les signes attestant d’une atteinte de la glande pancréatique sont les suivants:

• un aspect élargi et hétérogène du pancréas

• une infiltration de la graisse péripancréatique

• la présence d’un épanchement liquidien péripancréatique ou de collections périglandulaires (autre exemple irm)
  

• un hématome intra ou péripancréatique

• un défect focal ou global de réhaussement de la glande

• ou plus rarement une solution de continuité de la glande témoignant d’une fracture du pancréas

L’interruption du canal de Wirsung associée à la fracture du pancréas est rarement visible au TDM. La mise en évidence de la rupture canalaire nécessite le plus souvent la réalisation d’une cholangiopancréato-IRM (autre exemple) (7; 8) qui tend aujourd’hui à supplanter la CPRE du fait de son caractère non invasif. On recherchera également une communication entre une collection liquidienne péripancréatique et une structure canalaire.

La CPRE reste l'examen de référence pour diagnostiquer une lésion du canal pancréatique principal. Celle-ci est affirmée par l'extravasation de produit de contraste à partir d'une solution de continuité du canal pancréatique. La CPRE a l’avantage de pouvoir réaliser un geste thérapeutique au cours de la même procédure, consistant en la mise en place d'un stent endocanalaire(9; 10). Il s’agit cependant d’un examen invasif qui n'est pas dénué de risque (infection par voie rétrograde, pancréatite).

Deux classifications des lésions traumatiques du pancréas sont utilisées : la classification de Lucas(11) et celle de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST)(12).

Elles classent les lésions traumatiques par ordre croissant de gravité en se fondant sur les constatations radiologiques et peropératoires, en tenant compte du type, de la situation des lésions sur le pancréas, et de l'atteinte du canal principal.

La prise en charge thérapeutique dépend directement du bilan lésionnel(3; 9; 13): une rupture du canal de Wirsung nécessite habituellement un traitement actif par stent ou pancréatectomie gauche, alors que des lésions respectant le canal pancréatique principal ou prédominant dans la tête du pancréas relèvent d’un traitement médical. Le recours au traitement chirurgical est souvent dicté par les lésions associées, en particulier duodénales ou hémorragiques qui font toute la gravité du tableau clinique.

Références bibliographiques :

1. Jacombs ASW, Wines M, Holland AJA, Ross FI, Shun A, Cass DT. Pancreatic trauma in children. J. Pediatr. Surg. 2004 janv;39(1):96-99.

2. Cerwenka H, Bacher H, El-Shabrawi A, Kornprat P, Lemmerer M, Portugaller HR, Mischinger HJ. Management of pancreatic trauma and its consequences--guidelines or individual therapy? Hepatogastroenterology 2007 mars;54(74):581-584.

3. Bradley EL 3rd, Young PR Jr, Chang MC, Allen JE, Baker CC, Meredith W, Reed L, Thomason M. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann. Surg. 1998 juin;227(6):861-869.

4. Meier DE, Coln CD, Hicks BA, Guzzetta PC. Early operation in children with pancreas transection. J. Pediatr. Surg. 2001 févr;36(2):341-344.

5. Stringer MD. Pancreatic trauma in children. Br J Surg 2005 avr;92(4):467-470.

6. Jobst MA, Canty TG Sr, Lynch FP. Management of pancreatic injury in pediatric blunt abdominal trauma. J. Pediatr. Surg. 1999 mai;34(5):818-823; discussion 823-824.

7. Fulcher AS, Turner MA, Yelon JA, McClain LC, Broderick T, Ivatury RR, Sugerman HJ. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the assessment of pancreatic duct trauma and its sequelae: preliminary findings. J Trauma 2000 juin;48(6):1001-1007.

8. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, Yepes NL, Sepúlveda ME, Pérez JM. Traumatic disruption of the pancreatic duct: diagnosis with MR pancreatography. AJR Am J Roentgenol 2001 janv;176(1):175-178.

9. Kim HS, Lee DK, Kim IW, Baik SK, Kwon SO, Park JW, Cho NC, Rhoe BS. The role of endoscopic retrograde pancreatography in the treatment of traumatic pancreatic duct injury. Gastrointest. Endosc. 2001 juill;54(1):49-55.

10. Telford JJ, Farrell JJ, Saltzman JR, Shields SJ, Banks PA, Lichtenstein DR, Johannes RS, Kelsey PB, Carr-Locke DL. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest. Endosc. 2002 juill;56(1):18-24.

11. Lucas CE. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury. Surg. Clin. North Am. 1977 févr;57(1):49-65.

12. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, McAninch JW, Pachter HL, Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990 nov;30(11):1427-1429.

13. Farrell RJ, Krige JE, Bornman PC, Knottenbelt JD, Terblanche J. Operative strategies in pancreatic trauma. Br J Surg 1996 juill;83(7):934-937.