Imagerie du pancréas

 

TECHNIQUE (1–3):

 

 

Radiologie conventionnelle:

Le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) et les examens d’opacification digestive n’ont aujourd’hui plus d’intérêt dans le bilan de la pathologie pancréatique. Réalisé pour un autre motif , l’ASP de face peut retrouver fortuitement des calcifications en regard de l’aire pancréatique, pathognomoniques de pancréatite chronique calcifiante. L’artériographie est réservée aux gestes interventionnels, comme l’embolisation d’un pseudo-anevrysme.

 

Echographie :

Les sondes abdominales courbes à larges bandes (de 2 à 5 MHz) sont généralement utilisées. Des sondes plus superficielles peuvent parfois être utilisées chez l’enfant ou le sujet maigre pour augmenter la résolution spatiale lorsqu’une anomalie focale intraparenchymateuse a été détectée. Le réglage de la position de la focale est essentiel en raison de la profondeur et de la situation rétropéritonéale de la glande. Le jeûne est indispensable afin de diminuer les interpositions aériques digestives. Le remplissage de l’estomac à l’eau peut fournir une fenêtre acoustique pour l’étude du corps et de la queue. L’étude du pancréas se fait chez un patient en décubitus dorsal, par des plans de coupe transversaux, sagittaux et obliques récurrents vers le haut et la gauche. La voie trans-splénique en décubitus latéral gauche est utile pour explorer la queue.

Malgré tout, une bonne visualisation du pancréas est loin d’être obtenue dans tous les cas, et est d’autant plus médiocre que l’on se rapproche de la queue.

Le Doppler permet l’étude des vaisseaux péri-pancréatiques de manière satisfaisante, mais n’est pas suffisant pour un bilan d’extension local précis dans la pathologie tumorale.

L’injection de produit de contraste ultrasonore (Sonovue®), en imagerie harmonique, permet une étude en temps réel du rehaussement lésionnel, mais l’exploration pancréatique ne fait pas partie de l’autorisation de mise sur le marché du produit et son application en routine est peu utilisée.

 

 Tomodensitométrie :

Elle reste la technique de référence d’étude du pancréas. Le développement des appareils multidétecteurs a renforcé la place de cette technique dans la pratique quotidienne, permettant une analyse fine, avec une résolution inframillimétrique, du parenchyme, des canaux biliopancréatiques et des vaisseaux. Une exploration pancréatique complète doit comporter :

•      une préparation digestive est préférable : l’ingestion d’un contraste négatif (eau), permettant une réplétion gastrique et du cadre duodénal, est préférée aux contrastes positifs (iode, baryte) dont l’usage peut masquer calcifications et saignements.
•      une série sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé, à la recherche de calcifications et d’hémorragie
•      une série injectée au temps artériel « pancréatique » , 40 à 45 secondes après le début de l’injection : c’est à ce moment que le réhaussement glandulaire pancréatique est maximal. Le délai entre l’acquisition et le début de l’injection est adapté en fonction de la pathologie à explorer, le contraste optimal pour les tumeurs endocrines étant à 30-35 secondes.
•      une série injectée au temps veineux portal 70 à 80 secondes après le début de l’injection.

Les coupes fines millimétriques obtenues aux différentes phases de rehaussement de la glande peuvent également être exploitées pour une étude angioscannographique, aussi bien artérielle que veineuse. Le mode de reconstruction tridimensionnelle le plus utilisé dans ce contexte est le maximum intensity projection (MIP) : il s'agit d'une image 2D permettant de matérialiser toutes les informations vasculaires et dont l’épaisseur et l’orientation (volontiers oblique, c'est-à-dire ni axiale, ni frontale, ni sagittale) sont adaptées à la structure d'intérêt. Cette application est couramment appliquée pour les reconstructions vasculaires (exemple 1, exemple 2, exemple 3).

Une variante de ce logiciel, le MinIP (pour minimum intensity projection ) permet une représentation des canaux pancréatiques : là où le MIP conserve lors de la reconstruction les pixels de densité les plus élevés (en l'occurrence les vaisseaux opacifiés), le MinIP recrute les pixels les moins denses (le suc pancréatique et, le cas échéant, les structures kystiques). L'image 3D permet ainsi de suivre le canal dans ses sinuosités selon une reconstruction curviligne. Une reconstruction 2D curviligne coronale offre une représentation globale, sur une image, de la glande pancréatique.

 

 IRM :

Les progrès récents et constants de l’IRM abdominale permettent aujourd’hui d’obtenir des images de la glande pancréatique de bonne définition. Le développement d’antennes multicanaux et des nouvelles séquences en écho de gradient encore plus rapides, réalisables au cours d’une apnée, ont permis d’améliorer la qualité des images en supprimant les artéfacts de respiration. L’excellente résolution en contraste de l’IRM compense dans bien des cas sa résolution spatiale moyenne, en tout cas toujours inférieure à celle de la scanographie multi-barrette ou de l’écho-endoscopie malgré les nombreux progrès récents dans ce domaine.

L’examen doit être réalisé chez un patient à jeûn afin de diminuer les artéfacts de mouvement liés au péristaltisme gastro-duodénal, et pour obtenir une qualité d'image optimale sur les séquences de wirsungo-IRM. L'examen est idéalement réalisé sur une machine haut champ (≥ 1,5T), équipée de gradients puissants et rapides. L’utilisation d’antennes de surface en réseau phasé (Phased Array) dédiées à l’exploration abdominale permet aujourd’hui, en améliorant la qualité du signal reçu, la réalisation de coupes fines (2mm).

Une étude complète comprend des séquences morphologiques standards permettant l’étude du parenchyme, et des séquences de cholangio-wirsungoIRM indispensables pour l’étude canalaire bilio-pancréatique. On pourra aussi réaliser des séquences dites angiographiques, effectuées après injection de gadolinium, qui fournissent une imagerie vasculaire dont la qualité se rapproche de l’angiographie conventionnelle.

 

•       Les séquences en pondération T1 sont fondamentales pour explorer le parenchyme pancréatique. Il s’agit de séquences en écho de gradient avec saturation de la graisse (fat sat) ou recueil sélectif de l’eau. La suppression de graisse et la stimulation sélective de l’eau permettent d’obtenir la même image, avec un parenchyme pancréatique qui apparaît homogène et hyperintense par rapport aux autres organes de l’abdomen, entouré de graisse hypointense. Ces séquences sont excellentes pour déceler un foyer de pancréatite focale ou des lésions pancréatiques qui sont moins intenses que le pancréas normal, comme l’adénocarcinome.

    

•       Les séquences pondérées T2 sont moins utiles en IRM pancréatique, le signal glandulaire étant plus varié et les lésions tumorales étant moins contrastées. On réalise classiquement :

• une séquence Fast Spin Echo (HASTE, RARE) qui est une séquence « single-shot » avec acquisition de la moitié du plan de Fourier en utilisant la symétrie de l’espace K pour reconstruire l’image avec temps d’écho court (40 à 80 millisecondes) et long, en axial et en coronal. Le principal avantage de cette séquence est sa faible sensibilité aux artéfacts de mouvement notamment si le patient ne tient pas l’apnée. Chaque coupe est acquise en environ une seconde. Elle a comme inconvénient un signal sur bruit inférieur à une séquence Fast Spin Echo multishot et un aspect un peu flou ou « blurring », ce qui explique sa sensibilité plus faible pour détecter des petites lésions à bas contraste. Avec cette séquence, les lésions liquidiennes dans ou autour du pancréas apparaissent fortement hyperintenses de même que la voie biliaire principale et le canal pancréatique principal. Elle n’est habituellement pas réalisée avec suppression de graisse mais celle-ci est indiquée lorsqu’on recherche des collections péripancréatiques.

• une séquence T2 conventionnelle en Fast Spin Echo avec suppression de graisse et compensation respiratoire car elle est acquise en respiration libre. C’est la séquence de référence T2 pour l’imagerie hépatique, elle n’est pas indispensable à l’IRM du pancréas mais montre bien les infiltrations liquidiennes des pancréatites aiguës.

 

•       L’imagerie dynamique après injection de chélates de Gadolinium est indispensable pour réaliser un bilan complet. Elle est réalisée avec des séquences en écho de gradient 2D ou 3D avec saturation de graisse ou stimulation sélective de l’eau à 3 temps différents : 15 à 20 secondes, 60 secondes et 3 minutes après injection de produit de contraste. Lorsqu’on recherche un contingent fibreux on peut ajouter une séquence tardive, 10 mn après l’injection du produit de contraste. Le meilleur réhaussement du pancréas est obtenu 15 secondes après l’arrivée du produit de contraste dans l’aorte abdominale et le réhaussement optimal du foie et des vaisseaux péri pancréatiques s’observe au-delà de 25 secondes après l’arrivée du bolus.

•       Les séquences en 3D sont une variante de l’angio MR et ont été proposées pour combiner une imagerie parenchymateuse et une imagerie vasculaire. Elles sont intéressantes car l’épaisseur de coupes est inférieure aux séquences en 2D cependant les reconstructions vasculaires n’ont pas la qualité d’une angio MR classique.

•       L’examen peut également être complété de séquences qui donnent un contraste spontanément élevé entre les vaisseaux hyperintenses et les parenchymes : séquences à temps de répétition et temps d’écho court avec échos balancés dont le signal est une combinaison du rapport T2*/T1(FIESTA, GE Healthcare®; True FISP, Siemens Medical Solutions®; Balanced FFE, Philips Healthcare®). Elles offrent une excellente résolution anatomique et permettent d’affirmer la perméabilité vasculaire des vaisseaux de grande taille comme le système porte, l’aorte et le tronc coeliaque.

•       Les séquences de diffusion, réalisées à différents gradients de diffusion b (50, 400 et 800 par exemple), peuvent s’avérer intéressantes dans l’évaluation des complications de la pancréatite chronique. Encore sous utilisées en pratique quotidienne, le faible temps nécessaire pour leur acquisition devrait rendre leur usage systématique dans le bilan d’une pancréatite chronique, et plus généralememnt dans l’exploration de toute pathologie pancréatique.
  

•       Cholangiowirsungo-IRM : L’IRM des canaux biliaires et pancréatiques nécessite des séquences très fortement pondérées en T2 qui rendent fortement hyperintenses les structures liquidiennes statiques ou à écoulement lent. On réalise généralement des séquences en pondération T2 « single-shot » coupes épaisses et des séquences en pondération T2 multicoupe plus fines.

- Les séquences épaisses sont acquises avec une épaisseur de coupe comprise entre 20 et 40 mm. Elles peuvent être obtenues dans tous les plans et ne nécessitent qu’une apnée de moins de 3 secondes. Elles donnent une excellente cartographie biliaire et pancréatique sans artéfact respiratoire avec peu d’artéfacts de susceptibilité et une bonne résolution dans le plan.

En raison du trajet du canal pancréatique principal nous réalisons habituellement trois acquisitions différentes : l’une en OAD centrée sur une coupe axiale sur la portion gauche corporéale du canal pancréatique principal, une autre en OAG sur le confluent biliopancréatique, et une en coronal strict. Cette imagerie donne une vue générale en projection des canaux pancréatiques et se rapproche des images d’opacification rétrograde.

L’examen doit être réalisé à jeûn et l’administration orale d’un produit de contraste T2 négatif est nécessaire pour effacer le signal des liquides contenus dans les organes alentours comme l’estomac ou le duodénum. Il peut s’agir de véritables produit de contraste (1 ml de chélate de Gadolinium dans 250 ml d’eau), de jus de fruits (ananas, myrtilles, airelles…) ou encore l’administration de myrtilles.

- Les séquences en forte pondération T2 « single-shot » multicoupe (ex: HASTE) comprennent une série de coupes contiguës de 4 à 6 mm d’épaisseur, acquises avec un temps d’écho et un train d’écho plus courts que les coupes épaisses. Ces séquences permettent donc non seulement de voir les canaux mais aussi les organes solides.

- Enfin tout comme l’exploration des voies biliaires par cholangio-IRM 3D, il est aussi possible d’explorer au cours d’un même volume les canaux pancréatiques.

     

•       La CPRM peut être complétée par un test à la sécrétine pour détecter des sténoses ou des irrégularités du canal pancréatique en cas de pancréatite chronique, ou affirmer le dysfonctionnement de la papille mineure en cas de pancréas divisum. La sécrétine est une hormone secrétée par la muqueuse duodénale qui stimule la sécrétion exocrine bicarbonatée du pancréas et qui augmente le tonus du sphincter d’Oddi. La dose est de 1UI/kg en injection IV (Sécrélux® - Sanochemia Diagnostics Deutschland GmbH, Neuss, Allemagne) de 1 à 2 minutes. Son obtention est soumise à une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) auprès de l’AFSSAPS.
  Chez le sujet normal, la sécrétine ne met pas en évidence les canaux secondaires, à l'exception du canal de Santorini et du canal de l'uncus. Après administration de sécrétine, il existe une augmentation transitoire du diamètre du canal principal, maximale entre la 2^ème et la 5^ème minute, et un retour progressif aux valeurs basales avec remplissage concomitant du cadre duodénal au delà de 10 minutes(4).
  
  
        
  
  
  
  Cholangio-IRM avec injection de sécrétine chez un sujet normal : avant administration de sécrétine (en haut à gauche), à 5 minutes (en haut à droite) et à 10 minutes (en bas) après l'injection.
  

 

 

Références bibliographiques :

 

1. Auriol J, Marachet M-A, Bournet B, Buscail L, Rousseau H, Otal P. Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie. EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Hépatologie, 7-012-A-50, 2011.

2. Agostini S. Radioanatomie du pancréas . EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive, 33-650-A-10, 2010.

3. Hakimé A, Giraud M, Vullierme M-P, Vilgrain V. [MR imaging of the pancreas]. J Radiol 2007 janv;88(1 Pt 1):11-25.

4. Matos C, Metens T, Devière J, Nicaise N, Braudé P, Van Yperen G, Cremer M, Struyven J. Pancreatic duct: morphologic and functional evaluation with dynamic MR pancreatography after secretin stimulation. Radiology 1997 mai;203(2):435-441.

 

 

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