LES PSEUDO-KYSTES PANCREATIQUES(1–4):
Les pseudo-kystes sont des collections intra ou péripancréatiques, riches en amylase et en lipase, se constituant à la suite d’épisodes de pancréatite aiguë (cf). Leur formation résulte d’un échec de résorption d’une collection de suc pancréatique au décours d’un épidode aigü ou de leur alimentation par une fistule avec le réseau canalaire pancréatique. Les pseudo-kystes sont beaucoup plus fréquents en cas de pancréatite chronique calcifiante (cf).
Ce sont les lésions kystiques du pancréas les plus fréquentes, mais leur fréquence s’est vue diminuée en raison de la détection croissante par les examens d’imagerie en coupe des petits kystes pancréatiques à priori séreux bénins. Elles ne représenteraient à l’heure actuelle qu’au maximum 40% des lésions kystiques pancréatiques, avec moins de 5% pour les lésions de découverte fortuite.
Les pseudo-kystes possèdent une paroi fibreuse sans revêtement épithélial, au contraire des lésions tumorales, en particulier du cystadénome mucineux. Ils sont le plus souvent communiquants avec le système canalaire pancréatique et peuvent se résorber spontanément. Les pseudo-kystes découverts chez un patient asymptomatique sans passé pancréatitique connu, sont généralement de petite taille.
L’imagerie s’attachera à rechercher des signes de pancréatite aiguë et de pancréatite chronique, élément anamnestique fondamental pour le diagnostic.
L’aspect typique est celui d’une lésion kystique uniloculaire à paroi régulière, fine ou épaisse, réhaussée après injection de produit de contraste. En l’absence de complication, ils apparaissent de contenu liquidien pur : anéchogène à l’échographie, hypodense au scanner (densité< 20UH) et en hyposignal T1/hypersignal T2 homogène à l’IRM.
Les atypies varient en fonction des remaniements internes et de la paroi : aspect multiloculaire, débris nécrotico-hémorragiques, irrégularités de paroi, cloisons internes, compression de la voie biliaire principale et/ou du canal pancréatique principal, ce qui les rendent parfois indistinguables d’autres lésions kystiques. Les diagnostics différentiels principaux sont les cystadénomes mucineux, les cystadénomes séreux, et les TIPMP.
Un saignement intrakystique devra être évoqué en présence d’une hyperdensité spontanée au sein de la collection au scanner, d’un hypersignal spontané en pondération T1 à l’IRM, ou d’un niveau liquide-liquide.
La présence de gaz au sein du pseudo-kyste, associée à un contenu hétérogène et une paroi épaisse orienteront vers un kyste surinfecté (en l’absence de ponction récente).
En cas de pseudo-kyste volumineux, une compression avec thrombose veineuse splénique est possible. En cas de passage à la chronicité, la paroi peut de calcifier.
Dans les cas difficiles, l’écho-endoscopie avec ponction du liquide intra-kystique permet d’affirmer le diagnostic et d’éviter un geste chirurgical. L’analyse biochimique et cytologique du liquide de ponction montre un taux élevé de lipase et d’amylase, et un taux d’ACE inférieur à 4ng/ml.
Les indications chirurgicales concernent les pseudo-kystes compliqués : volumineux et compressifs, surinfectés ou hémorragiques en cas d’échec de l’embolisation.
Références bibliographiques :
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3. Régent D, Ropion-Michaux H, Fairise A, Gervaise A, Jausset F, Laurent V. Imagerie en coupe des tumeurs kystiques du pancréas. Feillets de radiologie 2011 Elsevier Masson SAS;(51):173-191.
4. Vullierme MP, Zappa M, Sibert A, Hakime A, Hamrouni A, Levy Y, Ruiz S, Sauvanet A, Ruszniewski P, Vilgrain V. Kyste pancréatique unique: opérer ou surveiller ? Journées Françaises de Radiologie 2007.
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