PANCREATITE DU SILLON:
La pancréatite du sillon (autrement dénommée pancréatite paraduodénale ou pancréatite de la jante, “groove pancreatitis” pour les auteurs anglo-saxons) est une forme de pancréatite chronique focale localisée au sillon inter-duodéno-pancréatique. Ce sillon, ou gouttière pancréatique, est un espace délimité par la tête du pancréas, la paroi du 2ème duodénum et la voie biliaire principale. Il s’agit d’une entité rare rencontrée le plus souvent chez le sujet de sexe masculin au passé alcoolique, et dont certaines caractéristiques communes avec la DKPA prêtent parfois à confusion dans la littérature(1).
La symptomatologie (douleurs, ictère, perte de poids) est proche de celle de la pancréatite chronique et est étroitement liée à l’importance de la sténose duodénale associée, avec des vomissements plus fréquents(2; 3).
La pancréatite du sillon se caractérise sur le plan histopathologique par la présence d’un tissu fibreux, cicatriciel, intéressant la paroi duodénale et le sillon inter-duodéno-pancréatique. Ces régions sont le siège de multiples lésions kystiques et d’une importante réaction inflammatoire chronique. Bien que l’origine des kystes soit controversée, l’hypothèse principale plaiderait pour la présence de tissu pancréatique aberrant dans la paroi duodénale(1). L’absence de canal de Santorini, l’obstruction de la papille mineure par des kystes et la viscosité des sécrétions pancréatiques favorisée par l’alcool sont d’autres facteurs prédisposants reconnus(4). Des cas de pancréatite du sillon ont également été rapportés au cours d’ulcères peptiques perforés, après chirurgie gastrique et lors de la migration de pseudo-kystes vers la paroi duodénale(2).
Deux formes sont habituellement opposées(2; 3) : les formes pures, localisées exclusivement à la gouttière, et les formes segmentaires qui présentent une extension à la tête du pancréas. Le diagnostic différentiel principal est l’adénocarcinome de la tête du pancréas (cf).
L’imagerie pose le diagnostic en montrant(2; 3; 5–7):
- un épaississement pariétal de la 2ème portion du duodénum sur son versant pancréatique
- la présence d’images kystiques à l’intérieur du sillon ou dans la paroi duodénale (image tdm, image irmt2, image bili-irm)
- des lésions de pancréatite chronique localisées au sillon avec :
- de la fibrose avec notamment un réhaussement tardif du sillon duodénopancréatique après injection de produit de contraste
- un aspect de masse pseudo-tumorale de la gouttière est possible, pouvant mimer un adénocarcinome céphalique
D’autres signes peuvent être associés:
- une densification de la graisse péricéphalique du pancréas, en cas de poussée de pancréatite aiguë récente localisée à la gouttière
- une sténose duodénale avec ou sans distension gastrique
- un épanchement liquidien périduodénal
- des adénomégalies péripancréatiques
- l’absence d‘anomalie glandulaire dans la forme pure, ou au contraire un aspect infiltré de la tête du pancréas dans la forme segmentaire
- une sténose de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung dans la forme segmentaire, en rapport avec une extension du processus inflammatoire aux orifices papillaires. Ces sténoses sont classiquement longues, effilées, incomplètes et centrées, d’allure bénignes. La dilatation canalaire d’amont est généralement modérée.
L’ensemble de ces signes peuvent être visibles en TDM ou en IRM. L’IRM est toutefois supérieure dans la caractérisation du tissu fibreux qui apparaît en hyposignal T1 par rapport au parenchyme pancréatique sain en hypersignal, en iso ou discret hypersignal T2, prenant le contraste de façon progressive. Les lésions kystiques et les canaux dilatés au sein de la gouttière ou de la paroi duodénale sont visualisés au mieux en IRM sur les séquences en pondération T2, ou en échoendoscopie. Leur reconnaissance est un élément sémiologique fondamental contre le diagnostic différentiel de cancer de la région du sillon.
Références bibliographiques :
1. Adsay NV, Zamboni G. Paraduodenal pancreatitis: a clinico-pathologically distinct entity unifying « cystic dystrophy of heterotopic pancreas », « para-duodenal wall cyst », and « groove pancreatitis ». Semin Diagn Pathol 2004 nov;21(4):247–254.
2. Blasbalg R, Baroni RH, Costa DN, Machado MCC. MRI features of groove pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2007 juill;189(1):73–80.
3. Matos C, Baleato S. Pancréatite chronique. Dans: Imagerie de l’abdomen. Paris: Vilgrain V, Regent D.; 2010 p. 501–522.
4. Shudo R, Yazaki Y, Sakurai S, Uenishi H, Yamada H, Sugawara K, Okamura M, Yamaguchi K, Terayama H, Yamamoto Y. Groove pancreatitis: report of a case and review of the clinical and radiologic features of groove pancreatitis reported in Japan. Intern. Med. 2002 juill;41(7):537–542.
5. Castell-Monsalve FJ, Sousa-Martin JM, Carranza-Carranza A. Groove pancreatitis: MRI and pathologic findings. Abdom Imaging 2008 juin;33(3):342–348.
6. Itoh S, Yamakawa K, Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T. CT findings in groove pancreatitis: correlation with histopathological findings. J Comput Assist Tomogr 1994 déc;18(6):911–915.
7. Rey P, Carrere C, Tissier S, Weber F, Casassus-Builhé D. Pancréatite du sillon, apport diagnostique de l'imagerie dynamique. Presse Med 2003 nov;32(36):1705–1706.
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