ANATOMIE ET RADIOANATOMIE DU PANCREAS:
Rappel anatomique(1–4):
Le pancréas est un organe profond en situation rétropéritonéale en avant des gros vaisseaux, allongé selon un axe oblique en haut et à gauche en direction du hile splénique. Concave vers l’arrière, il s’enroule sur le rachis entre la 12ème vertèbre thoracique et la 3ème vertèbre lombaire. Le pancréas est classiquement segmenté en 4 parties: la tête, l’isthme, le corps et la queue.
- la tête, partie la plus large, est située à l’intérieur du cadre duodénal. Elle est limitée en haut par les éléments du pédicule hépatique, à droite par le duodénum et à gauche par les vaisseaux mésentériques. Le crochet (ou processus uncinatus, ou petit pancréas de Winslow) est un prolongement de la tête à sa partie inférieure le long du 3è duodénum. Il passe en arrière des vaisseaux mésentériques et de la racine du mésentère.
- l’isthme sépare la tête du corps. Il est situé en avant de l’axe veineux mésentéricoporte et se projette légèrement à droite de la ligne médiane. Il est séparé de la tête par une droite passant par le bord droit de la veine mésentérique supérieure (VMS) en arrière et l’axe de l’artère gastroduodénale en avant. Une droite parallèle passant par le bord gauche de la VMS le sépare du corps.
- le corps est oblique vers le haut, la gauche et l’arrière. Aplati dans le sens antéro-postérieur, il épouse la concavité rachidienne.
- la queue continue la direction du corps après le croisement du bord supérieur de la glande par l’artère splénique.
De la même manière que le bloc duodéno-pancréatique céphalique constitue une entité radiologique et chirurgicale, on peut décrire un bloc spléno-pancréatique caudal.
Segmentation du pancréas, D'après l'EMC: "Radioanatomie du pancréas"
Segmentation du pancréas, coupe transversale
Anatomie modale des canaux pancréatiques:
Le pancréas résulte de la fusion de deux ébauches embryonnaires : une ébauche dorsale de laquelle proviennent la partie haute de la tête, le corps et la queue, et une ébauche ventrale qui donnera la partie basse de la tête et le crochet (cf rappel embryologique).
Le canal pancréatique principal (canal de Wirsung) parcourt toute la longueur de la glande et reçoit des canaux secondaires courts qui s’abouchent perpendiculairement. Son calibre moyen est de 3 mm. Issu embryologiquement du pancréas dorsal pour sa portion corporéocaudale et du pancréas ventral pour sa portion céphalique, il rejoint le canal cholédoque à la partie basse de la tête pour former un sphincter commun, le sphincter d’Oddi. Il se termine dans l’appareil ampullaire à la partie basse du bord interne du 2ème duodénum en regard de la papille duodénale majeure ou principale (grande caroncule).
Le canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) dérive du pancréas dorsal et draine la partie haute de la tête en se terminant à la partie haute du bord interne du 2ème duodénum par la papille duodénale mineure ou papille accessoire (petite caroncule).
De nombreux auteurs ont tenté d’établir une classification morphologique des canaux pancréatiques, en se basant à la fois sur les relations existant entre canaux principal et accessoire et sur la jonction bilio-pancréatique.
La classification la plus fréquemment utilisée dans la littérature est celle décrite par Millbourn en 1950 d’après une série autopsique de 200 sujets(5). Il y fait part de trois types de disposition canalaire :
- les types I et II reprennent la disposition typique des canaux de Wirsung et Santorini, avec un abouchement commun du Wirsung et du cholédoque dans l’ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater) dans le type I (85,5% des cas), et des orifices séparés de ces 2 canaux au niveau de la papille duodénale majeure dans le type II (5,5% des cas). Le canal de Wirsung est le conduit pancréatique principal et un canal accessoire existe dans 50% des cas.
- dans le type III au contraire (9% des cas), le conduit pancréatique principal s’abouche au niveau de la papille duodénale mineure ; un conduit accessoire ou ventral drainant la tête du pancréas peut s’aboucher dans la papille majeure
Classification de Millbourn reprise par Sigfusson(6)
D'après l'EMC : "Embryologie et anatomie des canaux pancréatiques"
Dawson quant à lui propose une classification en quatre types de canaux, basée sur une série de 120 autopsies(7) :
- le type I montre une disposition canalaire embryonnaire.
- le type II présente la disposition « classique ».
- le type III dénommé ansa pancréatica forme une boucle reliant le canal de Wirsung à la papille mineure.
- le type IV retrouve un canal accessoire oblitéré soit au niveau de la papille mineure, soit à la jonction avec le canal pancréatique principal.
Classification de Dawson
D'après l'EMC : "Embryologie et anatomie des canaux pancréatiques"
Vascularisation :
La vascularisation artérielle du pancréas est triple, provenant de l’artère gastro-duodénale , l’artère mésentérique supérieure (AMS) et l’artère splénique.
On la sépare classiquement en deux réseaux : la vascularisation céphalique commune au duodénum et à la partie basse de la voie biliaire principale, et la vascularisation corporéocaudale commune à la rate. Cette systématisation a une conséquence au niveau chirurgical, les résections pancréatiques étant essentiellement représentées par les duodénopancréatectomies céphaliques et par les résections corporéocaudales ou pancréatectomies gauches, éventuellement associées à une splénectomie.
- la vascularisation céphalique est assurée par les arcades pancréatico-duodénales antérieures et postérieures, branches des 4 artères pancréatico-duodénales (APD) issues de l’artère gastro-duodénale (pour les APD antéro-supérieure et postéro-supérieure) et de l’artère mésentérique supérieure (pour les APD antéro-inférieure et postéro-inférieure). Les APD antéro-inférieures et postéro-inférieures proviennent dans la majorité des cas d’une branche commune avec la première artère jéjunale. Ces arcades pancréatico-duodénales permettent d’assurer une collatéralité efficace entre le tronc coeliaque (TC) et l’artère mésentérique supérieure en cas de sténose proximale de l’un de ces 2 vaisseaux. En cas de sténose extrinsèque de l’origine du TC par le ligament arqué du diaphragme, la TDM avec reconstructions MIP vasculaires objective en plus de la sténose la dilatation des arcades pancréatico-duodénales (autre exemple MIP, exemple reconstruction rendu volumique)
- la vascularisation corporéocaudale s’effectue par l’artère splénique qui donne les artères pancréatiques dorsales et l’artère grande pancréatique, qui pénètrent dans le parenchyme pancréatique et s’anastomosent avec l’artère pancréatique inférieure issue de l’AMS. L’artère de la queue du pancréas naît d’une branche terminale de l’artère splénique dans le hile de la rate et s’anastomose avec l’artère pancréatique inférieure.
Le retour veineux céphalique est assuré par 4 veines pancréaticoduodénales équivalentes à leur homonyme artériel. La veine pancréatico-duodénale (VPD) postéro-supérieure s’abouche directement au bord droit de la veine porte, la VPD antéro-supérieure se jette dans le tronc veineux gastrocolique de Henlé et les VPD inférieures se drainent dans la veine mésentérique supérieure ou dans la 1ère veine jéjunale. La veine splénique draine l’ensemble de la région corporéocaudale.
Drainage lymphatique :
Le drainage de la région céphalique est assuré par des ganglions périduodénopancréatiques, mésentériques supérieurs, rétrocholédociens et hépatiques communs. Le drainage corporéocaudal s’effectue par l’intermédiaire de ganglions situés dans le hile splénique. Les ganglions situés près de l’origine du TC et de l’AMS ou dans la région inter-aorticocave assurent le drainage de l’ensemble du pancréas.
Innervation :
Le pancréas reçoit une innervation sympathique par les nerfs splanchniques et une innervation parasympathique par le nerf vague. Les nerfs sympathiques véhiculent la douleur. Les fibres cholinergiques du nerf vague participent, avec des facteurs humoraux, à la commande de la sécrétion exocrine.
Radioanatomie – Aspects normaux(1; 4) :
L’échogénicité du pancréas est identique ou discrètement supérieure à celle du foie, globalement homogène (coupe axiale, coupe sagittale). Son échogénicité augmente avec le degré d'infiltration graisseuse de la glande, qui elle-même croît avec l'âge. Une asymétrie de répartition de la graisse peut être systématisée au sein de la tête, entre pancréas ventral et dorsal. Les contours pancréatiques sont réguliers, lisses, bien individualisés des plans adjacents.
Le canal de Wirsung est individualisé en échographie chez environ deux tiers des patients. Il se présente comme une structure linéaire anéchogène du fait de son contenu liquidien. Au niveau de l’isthme et du corps, ses parois apparaissent comme de fines lignes échogènes “en rail”, et ses bords sont réguliers. Au niveau de la tête, il est visible en section transversale circulaire. Son calibre, normalement ≤ 3mm, augmente avec l'âge et peut atteindre 6mm. Le canal de Santorini et les canaux secondaires ne sont pas visibles à l’état normal.
TDM:
Le parenchyme est de densité de type musculaire en l'absence d'injection intraveineuse de produit de contraste iodé. La lobulation périphérique est d'autant mieux visible que la pseudocapsule graisseuse péripancréatique est importante. De ce fait, les contours sont plus réguliers chez les sujets jeunes alors qu'avec l'âge et l’involution graisseuse de la glande, les contours apparaissent plus lobulés, moins lisses. Le réhaussement glandulaire est homogène sur l'ensemble des séquences. .
Le canal pancréatique principal présente un calibre progressivement croissant de la queue vers la tête. Les canaux pancréatiques secondaires ne sont pas visibles et le canal de Santorini rarement. En reconstructions MinIP (Minimum Intensity Projection), le canal pancréatique apparaît sous la forme d'une structure hypodense linéaire, régulière que l'on peut dérouler jusqu’à la jonction bilio-pancréatique en jouant sur l'orientation des reconstructions.
IRM :
Comme en échographie et en TDM, l'aspect IRM du pancréas dépend du degré d'involution graisseuse.
Sur les séquences pondérées T1, le pancréas possède un signal intermédiaire, identique ou légèrement inférieur à celui du foie. Sur les séquences en suppression de graisse, il apparaît en hypersignal du fait de la présence de protéines aqueuses dans les acini.
Sur les séquences pondérées T2, . L'involution graisseuse se traduit par une diminution du signal T2.
Après injection de sels de gadolinium, il existe un réhaussement homogène du signal parenchymateux sur l’ensemble des séquences.
La cholangio-wirsungo-IRM est devenue l'examen diagnostique de première intention pour l'exploration des canaux pancréatiques, avant la wirsungographie rétrograde ou l'échoendoscopie. En T2, les canaux présentent un hypersignal hydrique. . Comme en opacification rétrograde, les canaux secondaires ne sont pas visibles à l'état normal.
Le canal cholédoque traverse la glande de haut en bas et apparaît sur les coupes axiales sous la forme d'une image ronde de tonalité hydrique en franc hypersignal T2. En cholangio-wirsungo-IRM, il apparaît bien limité, à paroi fine avec un diamètre normal qui n'excède pas 7 mm en l’absence de cholecystectomie, 10 mm dans le cas contraire.
Variantes anatomiques :
Il existe de nombreuses variations de taille, de forme et de contours du parenchyme pancréatique. Si la tête et le corps sont solidement fixés par le péritoine et ses accolements, le pancréas gauche est libre dans l’épiploon pancréaticosplénique. Selon le développement de cet épiploon, sa communication avec l’épiploon splénogastrique, la queue du pancréas est plus ou moins mobile dans l’hypochondre gauche(1). Il peut en résulter des formes originales, diverses et variées qui ne doivent pas poser de problème diagnostique.
La disposition la plus fréquente des canaux biliopancréatiques est constituée par la fusion des canaux dorsal et ventral donnant au canal pancréatique principal un aspect en S, avec un canal accessoire de Santorini communicant. Outre la forme principale, il existe de nombreuses variantes. Ces variantes ne sont pas obligatoirement associées à des manifestations cliniques.
Certaines variantes anatomiques sont présentées ci dessous :
Agénésie, hypoplasie : L’agénésie du pancréas dorsal peut s’observer de façon isolée ou s’associer à un syndrome de polysplénie qui inclut une interruption de la veine cave inférieure, une continuation azygos et d’autres anomalies digestives et cardiovasculaires.
Pancréas bifide : Un pancréas bifide peut parfois s’observer au niveau de la queue en rapport avec l’existence de deux racines d’origine du canal dorsal, et donner un aspect pseudotumoral.
Canal commun cholédoque-canal pancréatique long (cf)
Rate accessoire intra-pancréatique : se présente comme un petit nodule hypervasculaire intrapancréatique dont le réhaussement après injection est le même que celui de la rate. L’aspect similaire au parenchyme splénique en contraste spontané et à tous les temps de l’injection ne doit pas faire porter à tort le diagnostic de tumeur hypervasculaire (en particulier de tumeur endocrine ou de métastase de cancer du rein).
Pancréas divisum (cf)
Pancréas aberrant (cf)
Pancréas ectopique (cf)
Variantes physiologiques(1; 4) :
À partir de 60 ans, il existe de façon physiologique une involution graisseuse de la glande avec atrophie progressive du parenchyme et dilatation harmonieuse du canal de Wirsung qui peut atteindre jusqu’à 6 mm de diamètre. Le parenchyme apparaît hyperéchogène à l’échographie et en hyposignal T1 en IRM par rapport au pancréas de l'adulte jeune. Des microkystes communicants avec le canal pancréatique principal sont fréquents et peuvent mimer d’authentiques lésions kystiques. La découverte d'un kyste pancréatique chez le vieillard ne doit pas faire porter systématiquement le diagnostic de tumeur kystique.
Même si elle est constatée chez des sujets sains, le plus souvent âgés, la transformation lipomateuse complète du pancréas est plutôt rencontrée dans certaines situations pathologiques telles que la mucoviscidose, le diabète, l’hyperlipidémie ou le syndrome de Schwachman-Diamond. Une involution physiologique, généralement moins marquée, peut avoir une distribution hétérogène et mimer un processus tumoral focal(8). L’involution graisseuse suit généralement une systématisation selon les ébauches embryologiques, avec un respect habituel de l’ébauche ventrale (partie postérieure et inférieure de la tête) et du parenchyme situé autour de la voie biliaire principale.
Références bibliographiques :
1. Agostini S. Radioanatomie du pancréas. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive, 33-650-A-10, 2010.
2. Sauvanet A. Anatomie du pancréas. Dans: Imagerie de l’abdomen. Paris: Vilgrain V, Regent D.; 2010 p. 401–404.
3. Atlas d’anatomie humaine Sobotta. Tome 2 Tronc, viscères, membre inférieur. 4è édition française. Editions Médicales internationales.
4. Auriol J, Marachet M-A, Bournet B, Buscail L, Rousseau H, Otal P. Imagerie radiologique du pancréas: techniques d’exploration, radioanatomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-012-A-50, 2011.
5. MILLBOURN E. On the excretory ducts of the pancreas in man, with special reference to their relations to each other, to the common bile duct and to the duodenum. Acta Anat (Basel) 1950;9(1-2):1–34.
6. Sigfússon BF, Wehlin L, Lindström CG. Variants of pancreatic duct system of importance in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Observations on autopsy specimens. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1983;24(2):113–128.
7. DAWSON W, LANGMAN J. An anatomical-radiological study on the pancreatic duct pattern in man. Anat. Rec. 1961 janv;139:59–68.
8. Matsumoto S, Mori H, Miyake H, Takaki H, Maeda T, Yamada Y, Oga M. Uneven fatty replacement of the pancreas: evaluation with CT. Radiology 1995 févr;194(2):453–458.
| < Précédent | Suivant > |
|---|
