Les tumeurs des voies biliaires sont le plus souvent des lésions malignes. Elles peuvent siéger sur la totalité de l'arbre biliaire.
Les cancers de la vésicule biliaire sont plus fréquents que les cancers de la convergence biliaire supérieure ou du canal hépatique commun. La chirurgie a un but curatif et outre la résection de la tumeur biliaire, associe fréquemment une hépatectomie partielle.
Les cancers de la voie biliaire principale : Il s'agit d'adénocarcinome qui doit être distingué des cholangiocarcinomes qui désignent des adénocarcinomes développés aux dépens des seules voies biliaires intra-hépatiques. Ce terme de cholangiocarcinome ne doit donc être réservé que pour cette seule localisation. Ils se distinguent en trois :
1 - Les cancers du tiers supérieur de la VBP (voie biliaire principale) : Il s'agit des cancers de la VBP qui atteignent la convergence des canaux biliaires droit et gauche avec le canal hépatique commun jusqu'à l'abouchement apparent du cystique. Ils sont synonymes de "cancers de la convergence biliaire", de"cancer du confluent biliaire supérieur". Les termes de cholangiocarcinome hiliaire ou de cancer du hile sont faux et encore trop souvent utilisés.
2 - Les cancers du tiers moyen de la VBP siègent de l'abouchement apparent du cystique au bord supérieur du duodénum.
3 - Les cancers du tiers inférieur de la VBP sont constitués des cancers du cholédoque intra ou rétro-pancréatique.
Les cancers des voies biliaires intra hépatiques sont quant à eux comme nous venons de le voir ci-dessus des cholangiocarcinomes.
1 - Chirurgie du cancer de la vésicule biliaire (1, 2)
Il s'agit d'adénocarcinome infiltrant dans 90% des cas. Sa découverte est souvent tardive car il est longtemps asymptomatique. Un traitement chirurgical curatif n'est possible que dans 50% des cas.
Technique
Elle associe :
- Cholécystectomie
- Curage ganglionnaire hilaire prolongé le long de l'artère hépatique commune
- Résection du lit vésiculaire qui peut être une résection atypique emportant 2 cm de parenchyme hépatique au contact du lit vésiculaire ou une bi segmentectomie IV-V
- Résection de la VBP entre le bord supérieur du pancréas et la convergence biliaire supérieure qui est conservée
- Anastomose hépatico-jéjunale sur anse montée en Y
La résection de la VBP est nécessaire quand il existe une extension tumorale directe, même limitée au canal cystique ou des métastases ganglionnaires pédiculaires.
Evolution post-opératoire normale
- Ablation du drain sus hépatique au bout de quelques jours.
- Ablation du drain intubant l'anastomose au bout d'au moins 2 semaines.
- Petite collection biliaire ou séro-hématique de la loge de cholécystectomie ou de la loge de résection du lit vésiculaire physiologique.
- Epaississement de la paroi de l'anse anastomosée et densification de la graisse du pédicule hépatique fréquents (ces images doivent disparaître en quelques jours ou quelques semaines)
- Aérobilie fréquente en cas d'anastomose bilio-digestive. L'absence d'aérobilie ne traduit pas forcément un dysfonctionnement de cette anastomose.
- En cas de résection hépatique plus large (bisegmentectomie IV-V), la loge de résection est souvent habitée par des strutures digestives ascensionnées.
Complications post-opératoires précoces
- Fistule biliaire de l'anastomose hépatico-jéjunale ou fuite sur la tranche de résection hépatique. Toutes les deux sont responsables d'un biliome. A la phase très précoce, il est difficile de la distinguer d'une infiltration séro-hématique transitoire physiologiques à distance. Souvent, seule l'évolution, la clinique (étude biochimique sur recueil des drains) et l'association à d'éventuels autres signes scanographiques orientent vers le caractère hématique ou non.
- Hémorragie/Hématome
- Pancréatite aigue : L'infiltration de la graisse péripancréatique et les coulées de nécrose se confondent à l'imagerie avec les biliomes ou lymphocèles. Le diagnostic de pancréaite aigüe s'appuie sur la biologie.
- Complications lymphatiques (lymphocèle, lymphorrhée) : Ils siègent le long des zones de curage ganglionnaire le long du pédicule hépatique et autour de la tête du pancréas.
- Abcès : Toute collection précitée peut se compliquer d'une surinfection (Pancréatite aigüe, biliome, hématome...). La présence de bulles gazeuses au sein de ces collections est suspecte mais ne suffit pas à affirmer le caractère abcédé de ces images. En effet, l'air peut être expliqué par la présence de drains ou par leur mobilisation récente ou par la période post opératoire précoce.
2 - Chirurgie du cancer des voies bilaires intra-hépatiques
Cf chapitre "Hépatectomie partielle"
3 - Chirurgie du cancer du tiers supérieur de la voie biliaire principale (1, 2)
Technique
Une résection curative n'est possible que dans 30% des cas du fait de l'envahissement vasculaire pédiculaire, ganglionnaire et parenchymateux précoce. Il s'agit essentiellement d'un adénocarcinome.Ce que l'on enlève :
- Résection de la VBP pédiculaire et de la convergence biliaire supérieure.
- Résection parenchymateuse hépatique dont l'étendue est fonction de la topographie de la tumeur et de son extension aux voies biliaires intra-hépatiques et aux vaisseaux pédiculaires
- Cholécystectomie et curage ganglionnaire pédiculaire
- Reconstruction par anastomose hépatico jéjunale sur anse en Y portant sur un ou plusieurs canaux biliaires intra hépatiques
en fonction, +/- résection-anastomose portale
Evolution post-opératoire normale
- Les voies biliaires intra-hépatiques retrouvent un calibre normal rapidement après l'intervention (première semaine post-opératoire)- Epanchement intra péritonéal fréquent
- Infiltration de la loge de cholécystectomie et d'hépatectomie
Complications précoces et imagerie
- Fistules biliaires développéees à partir de l'anastomose hépatico-jéjunale ou de la zone de résection hépatique, suspectées devant des collections hypodenses s'étendant au delà de la loge de résection ou à distance
- Infection de collection
- Hématome, hémorragie.
- Insuffisance hépatique
- Lymphocèle
- Thrombose de l'artère hépatique : cholangite ischémique ;
4 - Chirurgie du cancer du tiers moyen de la voie biliaire principale (1, 2)
L'exérèse est en général toujours possible : Elle nécessite un curage en bloc du pédicule hépatique et une cholécystectomie. En fonction de son extension vers le haut ou le bas, il est souvent nécessaire d'étendre la résection respectivement par une résection de la convergence bilaire supérieure ou une duodénopancréatectomie céphalique. Le plus souvent, l'anastomose bilio-digestive est de type terminolatérale et siège au niveau de la convergence supérieure.
5 - Chirurgie du cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale
Cf chapitre "Duodénopancréatectomie céphalique"
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Références bibliographiques
(1) Launois B, Tay KH, Meunier B, Cancers de la voie biliaire principale, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil digestif, 2002 [40-970-B]
(2) Zins M, Sauvanet A, Imagerie de l'appareil digestif opéré, Marc Zins et Alain Sauvanet, 1999, Flammarion, Collection Imagerie Médicale
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