Imagerie digestive

post-opératoire

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Stomies

 

iloestomie_sur_baguette

Jéjunostomie (1, 2 3)

Indications 
La jéjunostomie sert à l'alimentation entérale continue lorsque la partie proximale du tube digestif est inutilisable (voie orale ou par sonde nasogastrique impossible). Elle peut être temporaire (post-opératoire des chirurgies lourdes) ou définitive. Elle permet d'apporter un support nutritionnel aux patients dénutris ou susceptibles de le devenir.

La méthode de choix pour la réalisation d'un abord de nutrition artificielle entérale est la gastrostomie percutanée endoscopique. Cependant, les jéjunostomies sont une alternative efficace à cette technique en cas d'estomac non utilisable (oesophagectomie, gastrectomie, sténose oesophagienne ou gastrique), en cas d'obstacle duodénal (néoplasie duodénopancréatique, sténose duodénale, pancréatite aiguë ou chronique) ou de complications de la gastrostomie percutanée endoscopique (reflux gastro-oesophagien sévère avec oesophagite et/ou pneumopathie d'inhalation à répétition).

Une jéjunostomie peut être confectionnée à la fin d'une intervention digestive lourde portant sur l'étage sus-mésocolique si le délai de reprise d'une alimentation orale est estimé comme étant supérieur à 10 jours.

Technique
Elle peut se faire par voie percutanée (endoscopique), par laparotomie ou laparoscopie.
En fonction de la technique opératoire, l'anse jéjunale est ou non anastomosée à la paroi abdominale. Lorsque l'anse reste à distance de la paroi abdominale, la sonde de nutrition peut être ou non suturée sur la face latérale de l'anse sur quelques centimètres.

La technique de Witzel est la plus employée. Après l'introduction d'une sonde dans la 2ème anse jéjunale par une courte entérotomie, le trajet extra-luminal de la sonde est isolé de la cavité péritonéale par un enfouissement de la paroi du grêle d'amont sur 10 cm. La sonde est extériorisée au travers de la paroi abdominale et l'extrémité proximale de l'enfouissement est suturée au péritoine pariétal.

Aspect post-opératoire normal

Aucun examen d'imagerie n'est nécessaire. 

Imagerie des complications post-opératoires
Il n'y a pas de complication spécifique.

Les principales complications précoces sont : 
- Occlusion haute par volvulus.
- Migration de la sonde de jéjunostomie. Exemple : Extrémité de la sonde de jéjunostomie extra-digestive : fuite de la nutrition parentérale.
- Déhiscence de la stomie.

 

 

Iléostomie : pour dériver le liquide iléal des segments d'aval  (1, 2, 3)

Définition 

Une iléostomie est l'abouchement à la peau d'un segment digestif iléal. Cet abouchement peut être terminal c'est-à-dire qu'il n'assure pas la continuité digestive d'aval ou latéral s'il persiste une continuité digestive.
Le but des iléostomies est la décharge du liquide iléal soit définitive soit temporaire pour protéger une anastomose ou dans l'attente d'un rétablissement de continuité. Parfois, elle peut être utilisée pour l'apport de nutriments ou la réinstillation de liquide digestif chez des patients dont le tube digestif en amont de la stomie est court.
 

Techniques chirurgicales

  • Iléostomie définitive 

Il s'agit d'une alternative à l'anastomose iléo-anale après une coloprotectomie totale chez des patients opérés d'une rectocolite hémorragique ou d'une polyadénomatose familiale.

- Iléostomie terminale

La section de la dernière anse se fait au plus proche de la valvule iléocaecale.
L'iléon est prudemment tracté au travers de l'orifice cutané précédemment réalisé. L'iléon ainsi exteriorisé doit rester à l'extérieur spontanément. La suture entre l'iléostomie et l'orifice cutané doit être étanche afin d'éviter le passage entre les deux. 

- Iléostomie continente

Elle est indiquée en cas de Polypose adénomateuse familiale ou de rectocolite hémorragique après une coloprotectomie totale quand une anastomose iléoanale est impossible. Il s'agit d'une amélioration technique de l'iléostomie terminale grâce à laquelle un réservoir iléal est rendu continent au moyen d'une valve. Son évacuation nécessite un sondage. Le patient apprend à intuber le réservoir par l'iléostomie plusieurs fois par jour afin d'en obtenir la vidange complète. Schéma

Description : Ce dispositif comprend un réservoir iléal et une valve antireflux. Ce réservoir est confectionné par adossement en "J" de jambages d'environ 15cm. La valve antireflux de 5cm de long est réalisée sur l'iléon efférent du réservoir par invagination progressive sur lui même à l'intérieur de ce réservoir. Les sutures peuvent être mécaniques ou manuelles. Une sonde de Foley est positionnée dans le réservoir, l'étanchéité du réservoir et la compétence de la valve sont testées. La stomie est suturée manuellement à la peau.
 
 
  • Iléostomie transitoire 

- Iléostomie latérale : exemple d'une iléostomie latérale sur baguette
- Iléostomie terminale

- Iléostomie double en canon de fusil : exemple
- Iléostomie terminale latéralisée : exemple
- Iléostomie double par 2 orifices distincts séparés

Exemple : Iléostomie de protection d'une anastomose colo-sus-anale, iléostomie sur baguette 

 

Imagerie post-opératoire

Il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie systématique après la création d'une iléostomie. L'orifice d'aval d'une iléostomie latérale ou d'une double iléostomie peut être utilisé pour l'opacification digestive à l'aide soit d'une sonde rectale soit d'une sonde urétrale avec un ballonet. 

Iléostomie continente : Après intubation du réservoir par la stomie et remplissage par cette stomie au produit de contraste, le réservoir est grossièrement sphérique, la valve doit être grossièrement symétrique.

 

Complications aigues précoces

Il n'y a pas de complication aigue spécifique. Les hernies para-stomiales constituent la principale complication mais surviennent plus tardivement.

Iléostomie continente : Démontage de la valve qui peut se traduire par une perte de continence ou des difficultés dans l'intubation de l'iléostomie. En cas de démontage complet, la valve n'est plus du tout visualisée.
Une fistule entre la lumière du réservoir et la lumière du conduit externe à la base de la valve peut apparaître, entrainant une incontinence.

 

  

Colostomie (2, 3)

Une colostomie terminale est réalisée en cas d'amputation abdominopérinéale ou en cas d'intervention de Hartmann. On peut réaliser une colostomie terminale de proche amont dans les cancers coliques en occlusion, ou pour protéger une anastomose colo-rectale ou colo-anale à risque élevé de fistule, ou pour dériver des matières en amont d'une fistule ou d'un abcès sigmoïdien ou rectal.

Description 

La méthode est la même que celles des iléostomies. Les colostomies terminales définitives sont souvent sous-péritonisées. Les colostomies latérales sont situées dans les zones du colon non accolées, c'est-à-dire le colon transverse ou le sigmoïde.

Imagerie post-opératoire normale 

On retrouve la morphologie particulière du colon non fonctionnel (haustrations asymétriques)

 

Imagerie des complications précoces

Parfois, il peut apparaître une nécrose terminale et désinsertion de la colostomie. 

 

 

 

Références bibliographiques 

 

 
(1)     Lappas JC. Imaging of the postsurgical small bowel. Radiol Clin North Am. 2003 Mar;41(2):305-26. Review. PubMed PMID: 12659340
 
(2)     Godiris-Petit G, Leyre P, Entérostomies chirurgicales, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil digestif, 2010 [40-450]
 
(3)     Zins M, Sauvanet A, Imagerie de l'appareil digestif opéré, Marc Zins et Alain Sauvanet, 1999, Flammarion, Collection Imagerie Médicale