Imagerie digestive

post-opératoire

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Cholécystectomie

                                                 post_cholecystectomie_normale

Indications

La cholécystectomie sous coelioscopie s'est développée en Europe depuis les années 1980. Elle est devenue l'intervention de référence pour le traitement chirurgical de la cholécystite aigüe (phase aigüe) et des coliques hépatiques (chirurgie programmée) avec de nombreux avantages notamment la réduction de la durée d'hospitalisation. Le taux de complications est de 3% (1).

 La cholécystectomie laparoscopique a progressivement supplanté la laparotomie entraînant initialement une augmentation du nombre de complications : En effet, la visualisation des structures biliaires et vasculaires est plus difficile sous coelioscopie. Initialement, les plaies des voies biliaires étaient donc plus fréquentes.

L'imagerie post-opératoire n'est pas systématique et n'est demandée qu'en cas de complications.
Les perforations per-opératoires de la vésicule biliaire surviennent dans 40% des cas et sont responsables potentiellement des "calculs perdus" (2).
  
L'examen de première intention de la vésicule biliaire reste l'échographie (3, 4, 5). Cependant, en période post-opératoire précoce, l'échographie est limitée notamment par l'iléus réflexe et vite complétée si besoin par un scanner. Une des limites du scanner pour la pathologie lithiasique est sa non détection des calculs radiotransparents. L'IRM est, quant à elle, réservée à la pathologie des canaux biliaires : Elle permet de détecter une fuite ou une plaie des voies biliaires.

Aspect normal (1, 6)
  • Protocole : Toujours faire une hélice sans injection intraveineuse de produit de contraste à la recherche d'une hyperdensité spontanée (calcul biliaire, hémobilie, hématome) puis hélice artérielle, portale +/- tardive (rehaussement inflammatoire d'une fistule digestive ou cutanée).
  • L'épanchement du lit vésiculaire est très fréquent et n'est pas toujours synonyne de complications. (1, 6)
  • Les clips laissés en place lors de la section vasculaire et biliaire sont visibles dans le lit chirurgical, ils sont spontanément hyperdenses.
  • La compresse hémostatique laissée en place est trompeuse car peut mimer un abcès (1, 6) : Hétérogène, hypodense avec quelques bulles gazeuses captées.
  • Une discrète dilatation des voies biliaires peut être retrouvée sans caractère pathologique, notamment lorsqu'il y avait une dilatation pré-opératoire des voies biliaires due à un calcul enclavé dans le bas cholédoque. La dilatation diminue progressivement dans les jours suivants.(1)
 
 
Complications (1, 3, 6)  
  • Collections : Abcès, hématome, biliome

En dehors de l'hématome qui est spontanément hyperdense, le scanner ne peut préjuger de la nature d'une collection.

Hématome : Collection spontanément hyperdense du lit vésiculaire. Le saignement peut provenir d'une plaie hépatique, du moignon de l'artère cystique, ou du lit vésiculaire. (7) 
Biliome :  Collection homogène hypodense souvent bien limitée, secondaire à une plaie des voies biliaires. Poursuivre les investigations par une bili-IRM à la recherche d'une éventuelle variante anatomique des voies biliaires et afin de localiser la fuite biliaire.
Abcès : (0,6% sans calcul ; 2.9% sur calcul perdu) (3) : Surinfection (d'un biliome ou hématome) avec bulles gazeuses. Il est plus fréquent en cas de calcul vésiculaire perdu. Il faut traquer, sur la série sans injection, cet éventuel calcul perdu qui contre indique un drainage qui serait inefficace. En effet, les calculs entretiennent l'infection et l'intervention chirurgicale est nécessaire.
  • Lithiase résiduelle de la VBP
Très souvent, une cholangriographie per opératoire est réalisée lors des cholécystectomies. S'il persiste un doute ou s'il existe un calcul dans la voie biliaire principale, un drain de Kehr est laissé en place et une cholangiographie par le drain est réalisée en période post-opératoire.
Le scanner, quant à lui, ne montre souvent qu'une dilatation des voies biliaires. Il n'a de valeur que s'il décèle des calculs radio-opaques ; Les calculs cholestéroliques ne sont pas visibles au scanner (isodenses à la bile)
Par contre, la Bili-IRM explore au mieux les voies biliaires intra et extra hépatiques et permet de déceler d'éventuels calculs enclavés quelque soit leur nature.
  • Pancréatite aigue
  • Une pancréatite aigue céphalique peut compliquer une cholécystectomie d'autant qu'il existait une migration lithiasique intra cholédocienne.

  • Sténose et section  biliaire
Parfois, lorsque les conditions locales sont difficiles et/ou en cas de variantes anatomiques, le canal cystique peut être confondu avec la voie biliaire principale ou une voie biliaire droite (canal hépatique droit aberrant, canal hépatique droit accessoire, drainage biliaire du V directement dans le canal cystique). Des clips peuvent alors être laissés sur ces voies biliaires, entrainant une dilatation des voies biliaires en amont du clip. 
La bili-IRM reste l'examen de choix dans ce contexte, offrant une cartographie des voies biliaires. 
  • Fuite biliaire
Les sites de fuite biliaire les plus fréquents sont le moignon cystique, les canaux accessoires de type canaux de Luchka et le canal hépatique commun.
Exemple : Fuite biliaire avec fistule cystico-cutanée à partir du moignon cystique après une cholécystectomie 
Le scanner met en évidence un épanchement intra péritonéal hypodense : Bilio-péritoine (ou péritonite biliaire) mais qui est aspécifique. Par conte, il ne permet pas de localiser la fuite biliaire. La cholangio-wirsungo-IRM permet, quant-à-elle, d'objectiver la fuite de bile en dehors de l'arbre biliaire. 
  • Calcul perdu

Il est souvent secondaire à une plaie per opératoire de la vésicule biliaire. Il peut être responsable d'adhérence, d'abcès, de péritonite ou de fistule digestive ou cutanée (3). Il faut s'escrimer à rechercher ce calcul biliaire sur l'hélice en contraste vasculaire spontané. 

  • Complications vasculaires

Les orifices de trocard, la dissection chirurgicale de la vésicule biliaire, une plaie de artère hépatique droite, de l'artère cystique ou de la veine porte sont les sites de prédilection. Ces complications hémorragiques nécessitent parfois une embolisation ou une reprise chirurgicale.

 

 

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Références bibliographiques

 
(1)     Thurley PD, Dhingsa R. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging. AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):794-801. Review. PubMed PMID: 18716112.

(2)     Bouasker I, Zoghlami A, El Ouaer MA, Khalfallah M, Samaali I, Dziri C. Parietal abscess revealing a lost gallstone 8 years after laparoscopic cholecystectomy. Tunis Med. 2010 Apr;88(4):277-9. French. PubMed PMID: 20446264

(3)     Kim JY, Kim KW, Ahn CS, Hwang S, Lee YJ, Shin YM, Lee MG. Spectrum of biliary and nonbiliary complications after laparoscopic cholecystectomy: radiologic findings. AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):783-9. PubMed PMID: 18716110.  

(4)      Hoeffel C, Azizi L, Lewin M, Laurent V, Aubé C, Arrivé L, Tubiana JM, Normal and pathologic features of the postoperative biliary tract at 3D MR cholangiopancreatography and MR imaging. Radiographics. 2006 Nov-Dec;26(6):1603-20. Review. PubMed PMID: 17102039. 

(5)     De Vargas Macciucca M, Lanciotti S, De Cicco ML, Coniglio M, Gualdi GF. Ultrasonographic and spiral CT evaluation of simple and complicated acute cholecystitis: diagnostic protocol assessment based on personal experience and review of the literature. Radiol Med. 2006 Mar;111(2):167-80. English, Italian. PubMed PMID: 16671375.

(6)    Laurent V, Ayav A, Hoeffel C, Bruot O, Ganne PA, Mathias J, Régent D. Imaging of the postoperative biliary tract. J Radiol. 2009 Jul-Aug;90(7-8 Pt 2):905-17. Review. French. PubMed PMID: 19752830. 

(7)     Moreaux J, Traitement des complications de la cholécystectomie, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 1993 [40-960]