Imagerie digestive

post-opératoire

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Sémiologie TDM des complications communes

 Textilome_post_DPC hematome grand droit gauche avec saignement actif ischemie_etendue_post_dpc

 

  

Complications d'ordre général

  • Complications thrombo-emboliques : Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, ...
  • Complications pulmonaires : Pneumopathie, collapsus ventilatoire basal, épanchement pleural, pneumothorax, pneumomédiastin
  • Décompensations de pathologies sous-jacentes : Cardiaque, respiratoire, diabétique, neurologique etc.....en fonction des antécédents du patient.

 

  

Complications loco-régionales (1)

 

Dans toute chirurgie, par voie laparoscopique ou non, les organes voisins de la zone opératoire sont vulnérables et peuvent à tout moment être blessés.

Il peut s'agir de contusion parenchymateuse d'un organe plein, visible sous forme d'une plage hypodense au sein du parenchyme lésé.
Exemple : Contusion splénique lors d'une gastrectomie totale

Une plaie d'organe creux entraînera une perforation . Elle sera, quant à elle, suspectée devant un pneumopéritoine anormalement abondant, ou progressant sur les contrôles TDM successifs, associé à une infiltration abondante de la graisse périphérique, une fuite extra-digestive de produit de contraste, un épanchement liquidien intrapéritonéal, conduisant à une péritonite.
Exemple : Pelvipéritonite avec fistule cutanée secondaire à des plaies de l'intestin grêle lors d'une chirurgie pelvienne
Exemple : Fistule colo-cutanée sur perforation colique lors d'une colectomie.  

Exemple : Fuite extra-digestive du produit de contraste et pneumopéritoine anormal : Plaie duodénale

 


  • Complications vasculaires

  •   - Ischémie :
    Ischémie d'un organe plein : Hypodensité parenchymateuse, défaut de rehaussement sur les séries injectées.
    Exemple 1 : Infarctus hépatique.

    Ischémie d'un organe creux
    :

    - A la phase sub-ischémique : Distension du calibre des anses (>25mm) et /ou du colon (>30 mm), épaississement pariétal circonférentiel (>3 mm) avec oedème sous muqueux, discrète infiltration de la graisse périphérique.
    Exemple : Sub-ischémie colique

    - A la phase ischémique : Amincissement pariétal circonférentiel jusqu'à devenir une "paroi fantôme" (paroi virtuelle),  pneumatose, défaut de rehaussement pariétal, aéromésentérie, aéroportie, pneumopéritoine, épanchement péritonéal liquidien modéré. Tous ces signes sont mieux visibles en élargissant les fenêtres de lecture.
    Exemple : Nécrose étendue dans le territoire de l'AMS et du tronc coeliaque à J4 d'une DPC


     
      
    - Hémorragie :
    Saignement actif : Un saignement actif peut être artériel ou veineux. Il est diagnostiqué au scanner en mettant en évidence une fuite extravasculaire de produit de contraste iodé, à la phase artérielle ou portale. Les hémorragies peuvent siéger aux mêmes endroits de prédilection que les fistules anastomotiques. Elles peuvent aussi être secondaires à une érosion vasculaire par un abcès. 
    Exemple : Erosion de l'artère gastro-duodénale par un abcès secondaire à une fistule pancréatico-jéjunale compliquant une duodénopancréatectomie céphalique : extravasation du produit de contraste iodé.


    - Hématome : Collection spontanément hyperdense (50-60 UH) à la phase aigue. Par la suite, cette hyperdensité régresse progressivement lors des 2 premières semaines. Un éventuel saignement actif sera visible sur les séries après injection de produit de contraste, sous forme d'une extravasation de produit de contraste à la phase artérielle ou portale. Il se situe souvent au regard de la zone opératoire.
    Exemple : Hématome post cholécystectomie (J9, hématome semi-récent, 35-40 UH)


    - Hématome infecté : L'hématome peut se compliquer d'une surinfection (bulles de gaz au sein d'une collection hyperdense).
    Exemple : Hématome infecté péritonéal (patient sous AVK pour une thrombose portale compliquant une splénectomie)


    - Hémopéritoine : Epanchement liquidien intra péritonéal spontanément hyperdense (50 UH) plus ou moins cloisonné. Sa densité diminue progressivement. Elle est toujours plus élevée au contact du saignement.
    Exemple : Hémopéritoine


    - Hémorragie intra-luminale :
    Comblement hyperdense au sein de la lumière digestive. Il sera mieux détecté sur les séries en contraste spontané.
    Exemple : Hémorragie intra luminale au sein de l'anse grêle montée (DPC)
       
        
    - Thrombose vasculaire : L'exploration TDM permet non seulement de mettre en évidence directement le thrombus au sein de la lumière vasculaire (comblement hétérogène sur la séquence IV- ; image de soustraction sur la série injectée), mais aussi les éléments indirects (anomalie de perfusion tissulaire : exemple : hyperartérialisation hépatique lors d'une thrombose portale)
    - Exemple : Thrombose portale extensive post hépatectomie
      
             
  • Complications pariétales 

- Abcès de paroi : Cf. rubrique "abcès". Il survient souvent sur des désunions de cicatrices de laparotomie ou sur les orifices de trocart. Exemple

- Hématome de paroi : Collection spontanément hyperdense au sein de la paroi musculaire abdominale antérieure. Il survient essentiellement au niveau d'un orifice de trocart. Un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire peut favoriser la survenue d'un hématome.
Exemple : Hématome de paroi sur un orifice de trocart, avec saignement actif visible sur la série injectée, diffusion hémorragique intra-péritonéale. 
Exemple : Plaie de l'artère épigastrique gauche sur ancien orifice de trocart

- Hernie sur orifice de trocart / stomie :
  Des anses grêles peuvent venir s'incarcérer dans un orifice de trocart de coelioscopie ou sur un ancien orifice de stomie. Ces incarcérations peuvent être responsables d'une occlusion digestive.

Exemple : Syndrome occlusif sur incarcération d'une anse grêle dans un ancien orifice de trocart. 

 

  • Troubles de la vidange gastrique 

Une distension gastrique et une stase liquidienne sont fréquentes en période post-opératoire. 

 

  • Pancréatite aigue

La sémiologie scanner d'une pancréatite aigüe post opératoire est la même que celle d'une pancréatite aigüe "médicale" : Oedème de la glande pancréatique, infiltration de la graisse péripancréatique, ischémie glandulaire, coulée de nécrose, bulles d'air au sein des coulées de nécrose.
Exemple : Pancréatite aigue céphalique post cholécystectomie
Par contre, la classification est plus complexe du fait de l'infiltration péripancréatique habituelle aspécifique après chirurgie digestive locorégionale (notamment pour les chirurgies pancréatiques, gastriques ou des voies biliaires).
Elle peut être secondaire au traumatisme local chirurgical, au stress de la période post-opératoire.
 

  • Complications biliaires

  • Biliome : Collection bien limitée, hypodense homogène ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, située le plus souvent en périhépatique ou dans la loge de cholécystectomie dans un contexte de chirurgie biliaire ou hépatique récente. Il doit normalement régresser sur les contrôles échographiques ou scanographiques successifs sauf lorsque la fuite biliaire est encore active. Il peut comme toute collection se surinfecter ; Des bulles de gaz apparaissent au sein de cette collection.
    Exemple : Biliome dans la loge de cholécystectomie au contact des clips chirurgicaux. 

     

    Bilio-péritoine : Epanchement de bile dans un ou plusieurs compartiments péritonéaux, hypodense homogène. Il est impossible de faire la différence au scanner entre un épanchement liquidien "pur" réactionnel à la chirurgie et un bilio-péritoine. Seul, le contexte d'une chirurgie biliaire ou hépatique récente peut orienter les hypothèses vers un bilio-péritoine.
    Exemple : Bilio-péritoine dans le cul-de-sac de Douglas à J9 d'une cholécystectomie 

 

  • Occlusion digestive (2)

  • - L'occlusion digestive se définit cliniquement par un arrêt des gaz et des matières. Au scanner, le diagnostic repose sur une distension des anses grêles (>25 mm) et /ou du colon (> 50 mm)

- L'iléus réflexe est très fréquent à la phase post-opératoire immédiate et est dû à une reprise lente et/ou retardée du transit.

- Parfois l'iléus se prolonge anormalement et peut être "réflexe", secondaire à une complication (foyer infectieux profond...).
Exemple : Iléus réflexe sur abcès sous caecal post-appendicectomie.

- Plus rarement, il existe un véritable syndrome occlusif mécanique survenant par exemple sur une bride précoce, un volvulus, un passage transmésocolique sténosant de l'anse grêle à l'étage sus mésocolique, une sténose ou un oedème d'une anastomose digestive. Quelle que soit son origine, il se caractérise par une zone de transition anse plate-anse dilatée, ce qui le différencie d'un iléus réflexe.
Exemple : Passage sténosant transmésocolique de l'anse grêle montée à l'étage sus-mésocolique (Duodénopancréatectomie céphalique)
Exemple2 : Occlusion mécanique du grêle sur bride précoce après une chirurgie de Hartmann

- Enfin, en cas d'ischémie étendue de l'intestin grêle et/ou du colon, une distension des anses survient précocement.

   

  • Complications anastomotiques (3)

  • La complication des anastomoses est la fistule anastomotique due le plus souvent à un lachage de suture ou à une anastomose sous tension ou sur des berges mal préparées. Les complications de la fistule sont l'abcès et la péritonite.
    Les signes sémiologiques au scanner sont multiples et variés en fonction du type d'anastomose.

    Les signes directs
    d'une fistule anastomotique sont la présence de bulles d'air extra digestives périanastomotiques, la fuite extra digestive de produit de contraste, la rupture de la continuité de la rangée d'agrafage (en cas d'anastomose mécanique) ou la présence de matières fécales en dehors du tube digestif (en cas d'anastomose colique ou rectale).

    Les signes indirects
    sont un pneumopéritoine anormalement abondant, une collection péri anastomotique plus ou moins abcédée, une infiltration de la graisse périanastomotique qui ne régresse pas sur les contrôles successifs. Des signes de souffrance pariétale sont également visibles sous forme d'un épaississement et d'un oedème pariétal du tube digestif au contact
    .
     

Exemple 1 : Anastomose colo-rectale trans-suturaire termino-terminale compliquée d'une fistule anastomotique
Exemple 2 : Abcès sur fistule d'une anastomose pancréatico-jéjunale
Exemple 3 : Epaississement pariétal de l'anse grêle au contact d'une fistule pancréatico-jéjunale (DPC)
Exemple 4 : J4 By-pass (drain retiré), bulle gazeuse au contact de l'anastomose gastro-jéjunale (reprise chirurgicale : Abcès au contact de l'anastomose)
Exemple 5 : Pneumopéritoine anormal à J5 d'une chirurgie par laparotomie : traduisant une fistule anastomotique

     

  • Textilome

- Le terme de « textilome » désigne le corps étranger laissé lors d'une intervention chirurgicale (compresse, matériel chirurgical). 
Le matériel chirurgical contient toujours des marqueurs radio-opaques permettant sa détection sur les examens radiologiques. Malheureusement, il est fréquemment confondu avec des clips chirurgicaux, des calcifications ou n'est tout simplement pas détecté par les examens radiologiques conventionnels

- Un textilome peut aussi désigner la réaction inflammatoire provoquée par la présence de ce matériel étranger dans le corps humain.
Cette réaction inflammatoire peut être de deux natures :

 Exsudative entraînant la formation d'un abcès. La symptomatologie provoquée par cet abcès amène à la découverte rapide de ce corps étranger et son ablation.
 Aseptique entraînant la formation d'une coque fibreuse engaînant le corps étranger. Pour ce type de réaction, le corps étranger peut rester silencieux pendant des années alors que d'autres peuvent provoquer des obstructions intestinales ou des perforations.

Exemple : Textilome (compresse oubliée)
Exemple 2 : Textilome (compresse oubliée) compliquée d'une perforation colique et jéjunale au contact.

 

 

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Références bibliographiques

 
(1)     E. Lacrosniere, F. Mignon, C. Hubert, B. Fraleux - Le Chesnay, France, Poster électronique JFR 2009 : Revue illustrée des aspects post-opératoires pathologiques des interventions chirurgicales digestives
 
(
2)     Sandrasegaran K, Maglinte DD. Imaging of small bowel-related complications following major abdominal surgery. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):374-86. Review. PubMed PMID: 15741011.

(3)     Bundy BD, Kauczor HU, Grenacher L. Diagnosis and definition of anastomotic leakage from the radiologist's perspective. Chirurg. 2011 Jan;82(1):56-67. German. PubMed PMID: 20967532.