Imagerie digestive

•  Anse montée en "Y"    (schéma)

Elle reste la technique la plus utilisée. Elle nécessite une section d’une anse jéjunale proximale qui est ascensionnée à l'étage sus-mésocolique avec son pédicule vasculaire. Après gastrectomie totale et section du duodénum, l'extrémité proximale de cette anse montée est anastomosée avec le moignon oesophagien. Cette anastomose oeso-jéjunale est mécanique ou manuelle, termino-latérale ou termino-terminale. L’anse doit être longue (60 cm) pour éviter tout risque de reflux. Elle est passée en transmésocolique ou prémésocolique. Elle doit être choisie le plus près possible de l’angle de Treitz. La seconde anastomose est l'anastomose "au pied de l'anse", jéjuno-jéjunale ; Elle peut être mécanique ou manuelle, le plus souvent termino-latérale. Enfin, la brèche mésocolique est fermée pour prévenir une éventuelle hernie interne. 

 
•  Anse en Oméga (schéma) 

• Anse avec réservoir : Cette technique est de moins en moins utilisée

• Anse interposée (schéma) : Cette technique nécessite une anastomose supplémentaire

• Anastomose oeso-duodénale (rare) (schéma)

 

 

Imagerie post-opératoire normale (3, 4, 5, 6)

 Actuellement, le rétablissement de la continuité digestive est essentiellement réalisé avec une anse montée en Y de Roux. Seule, cette technique sera détaillée dans la suite de l'exposé.

Protocole :

La réalisation d'un scanner après une gastrectomie n'est pas systématique mais est souvent demandé devant une suspicion de complication post-opératoire. Un balisage digestif haut aux hydrosolubles permet de mieux visualiser les anastomoses digestives et de détecter une éventuelle fistule anastomotique. Il sera réalisé au mieux après une première hélice abdominale sans produit de contraste intra veineux ni balisage digestif afin de mieux détecter une fuite extra-digestive de produit de contraste par comparaison entre les séries.

 

Ce que l'on voit :

• L'anastomose oeso-jéjunale est mieux visible s'il s'agit d'une anastomose mécanique. Elle est de type termino-latéral. La tranche de section jéjunale est repérée par les clips chirurgicaux.

• L'anse afférente : c'est l'anse duodénale, bilio-pancréatique, qui draine les sucs digestifs et les sécrétions pancréatiques. Elle est facilement reconnaissable car l'anse duodénale passe dans la pince aorto-mésentérique et est accolée au pancréas. Elle n'est pas opacifiée par le balisage digestif haut aux hydrosolubles car c'est une anse "court-circuitée" par les aliments.
  

• L'anse efférente : c'est l'anse "alimentaire", l'anse jéjunale montée, elle est toujours plus antérieure que l'anse afférente. Cette anse jéjunale montée mesure au minimum 40 à 50 cm pour éviter ainsi le reflux de sécrétion biliaire et pancréatique dans l'oesophage. La voie d'ascension de l'anse vers l'étage susmésocolique est visible.

• La tranche de section duodénale est souvent visible du fait des clips chirurgicaux laissés en place sur la tranche de section.  

• L'anastomose jéjuno-jéjunale est plus facile à reconnaître s'il sagit d'une anastomose mécanique ou s'il s'agit d'une anastomose latéro-latérale (élargissement de calibre). Au dela de l'anastomose au pied de l'anse, l'anse jéjunale est appelée "anse commune".

 

Complications et leurs imageries  (7, 8, 9)

Elles touchent 10 à 30% des patients et sont dominées par les hémorragies, les fistules et abcès.

• Hémorragies intra péritonéales 

Ces hémorragies peuvent être visibles au regard du site opératoire ou dans différents compartiments intra péritonéaux. Elles sont souvent secondaires à un simple lachage tardif d'une suture vasculaire, d'une blessure splénique, ou d'une pancréatite hémorragique (7). Cliniquement, il s'associe fréquemment une extériorisation de sang par le drain. Le scanner permet de préciser la présence d'un hémopéritoine, sa quantité, et surtout permet de mettre en évidence un éventuel saignement actif (sans IV, phase artérielle et portale indispensables) en objectivant une extravasation de produit de contraste et un rehaussement significatif de la densité de l'épanchement intra péritonéal. Lorsqu'il n'y a pas de saignement actif, toute la difficulté est de différencier un simple épanchement intra péritonéal post opératoire "physiologique" d'un hémopéritoine ancien dont la densité spontanée est autour de 20-40 UH.

 

• Hémorragies digestives 

Ces saignements interviennent sur une tranche de section (tranche de section duodénale) ou sur une des anastomoses digestives. Ils peuvent être précoces ou tardifs (quelques jours) dus à la chute d'escarres (entre 7 et 10 jours postopératoires)

 

• Fistule anastomotique  (10)
  

- Par ordre de fréquence décroissante, les fistules anastomotiques surviennent sur l'anastomose oeso-jéjunale puis l'anastomose jéjuno-jéjunale puis la tranche de section duodénale.

- La fistule anastomotique de l'anastomose oeso-jéjunale est la complication aigüe la plus fréquente (11-12%) (11). Le scanner, en mettant en évidence un pneumopéritoine en quantité anormale, une fuite extra digestive de produit de contraste permet de poser le diagnostic. La présence d'une collection hydro aérique sera suspecte d'abcès au contact de l'anastomose (12) ou d'une péritonite. - Ces fistules anastomotiques peuvent réaliser par la suite un trajet plus ou moins complexe. Exemple : Fistule oesopleurale sur désunion anastomostique oeso-jéjunale.

- Etiologies : Les facteurs favorisant une fistule anastomotique sont une anastomose en tension, une vascularisation insuffisante, une mauvaise préparation des berges anastomotiques, ou une agression viscérale per-opératoire (dilacération musculaire ou dépéritonisation).

 

• Syndrome occlusif de l'anse montée 
 

L'occlusion digestive de l'anse montée est une complication rare. (13) 

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Références bibliographiques

  

(4)     Ridereau-Zins C, Lebigot J, Moubarak E, Hamy A, Azoulay R, Aubé C. Postoperative imaging of the cardia and stomach. J Radiol. 2009 Jul-Aug;90(7-8 Pt 2):937-53. Review. French. PubMed PMID: 19752832. 

(11)    Woodfield CA, Levine MS. The postoperative stomach. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):341-52. Review. PubMed PMID: 15741008. 

(12)    Ghahremani GG, Gore RM. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Radiol Clin North Am. 1989 Jul;27(4):787-804. Review. PubMed PMID: 2657856. 

(13)    Kim HC, Han JK, Kim KW, Kim YH, Yang HK, Kim SH, Won HJ, Lee KH, Choi BI. Afferent loop obstruction after gastric cancer surgery: helical CT findings. Abdom Imaging. 2003 Sep-Oct;28(5):624-30. PubMed PMID: 14628863.    

 

 

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