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Duodénopancréatectomie céphalique

                                            dpc_classique_1     anastomose gastrojejunale 

       

Indications

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est indiquée pour les tumeurs de la tête du pancréas, du carrefour bilio-duodéno-pancréatique (bas cholédoque, papille ou duodénum), en cas de DKPA (dystrophie kystique duodénal sur pancréas aberrant) et pour certaines complications de la pancréatite chronique peu accessibles à la dérivation (pseudokystes hémorragiques, infectés ou multiples) (1). Elle reste la résection pancréatique la plus fréquente.

Les tumeurs du pancréas peuvent se développer sur le pancréas exocrine ou endocrine. L'adénocarcinome (pancréas exocrine) prédomine fortement puisqu'il représente 75 à 92% de l'ensemble des tumeurs pancréatiques.

 

 

Description de la technique opératoire (1, 2)dpc

  •  Ce que l'on enlève
    • La technique usuelle consiste en une pancréatectomie droite avec section de l'isthme pancréatique en avant de l'axe mésentérico-portal et résection gastrique distale, du pylore, du duodénum et de l'angle duodéno-jéjunal ainsi que de la partie basse de la voie biliaire principale.
    Photo : Vésicule biliaire, pancréas, duodénum, jéjunum proximal et graisse épiploïque.
  • Rétablissement de la continuitédpc_classique_1
- Il se fait dans la plupart du temps selon Child qui assure le rétablissement de la continuité pancréatique, biliaire et digestive.anastomoses_hepatico_et_pancreatico_jejunales
- La première anse jéjunale est successivement anastomosée au pancréas, à la voie biliaire principale et à l'estomac.
- L'anastomose pancréatico-jéjunale peut être termino-terminale ou termino-latérale.
- L'anastomose bilio-digestive est termino-latérale.
- L'anastomose gastro-jéjunale est termino-latérale.
  • Il existe, à côté de cette technique classique, plusieurs variantes techniques
- La conservation antro-pylorique, avec rétablissement de la continuité digestive par une anastomose duodéno-jéjunale : Cette technique permet d'obtenir un meilleur résultat fonctionnel post-opératoire, mais augmente le risques de trouble de vidange gastrique.
- Une anastomose suplémentaire au pied de l'anse montée peut se voir : Il s'agit d'une anse en oméga
- L' utilisation d'une anse jéjunale montée en Y nécessite une anastomose supplémentaire (anastomose au pied de l'anse).
- L'anastomose pancréatico-gastrique : L'anastomose se fait alors entre la tranche de section pancréatique et la face postérieure de l'estomac : Le taux de fistules pancréatiques est plus faible qu'avec une anastomose pancrético-jéjunale.
- Parfois, le canal de Wirsung peut être suturé sans réaliser d'anastomose pancréatico-digestive. Ainsi, le risque de fistule pancréatique et de surinfection est limité.
  
 
 
Imagerie post opératoire normale (1)
  • Protocole : Le scanner est la technique de référence pour l'exploration du pancréas opéré.
La première hélice sans injection de produit de contraste est systématique à la recherche d'une hyperdensité spontanée témoignant d'une hémorragie aigüe. Elle permet également de faire le point sur les clips chirurgicaux afin d'éliminer les faux positifs d'extravasation de produit de contraste après injection.
Après injection de produit de contraste, les hélices à la phase artérielle et portale recherchent des anomalies vasculaires et anastomotiques.
L'opacification digestive haute aux produits de contraste hydrosolubles est réalisée si possible ; Dans 50% des cas, l'anse afférente n'est pas opacifiée.
 
  • Analyse : Explorer les 3 anastomoses successives
L'analyse de la zone de DPC est difficile. Elle doit ête vide de structure tissulaire, en particulier dans l'ancienne zone du crochet pancréatique en arrière des vaisseaux mésentériques. Il faut une par une, explorer les trois anastomoses :
Anastomose pancréatique : En cas d'anastomose pancréatico-jéjunale, elle doit se situer au bord droit du parenchyme pancréatique restant, en avant de l'artère mésentérique supérieure à hauteur de la Veine splénique. Elle est toujours visible même en l'absence d'opacification digestive.
En cas d'anastomose pancréatico-gastrique, elle se situe à la face postérieure de l'estomac.
Anastomose biliaire : L'anastomose hépatico-jéjunale est située dans le pédicule hépatique, en avant de la veine porte. Une aérobilie est souvent présente (67-80% des cas) dans le foie gauche et/ou dans la voie biliaire principale ; Elle est souvent utile pour identifier l'anastomose hépatico-jéjunale. Il ne doit pas exister de reflux de produit de contraste digestif dans la voie biliaire principale ni et dans les voies biliaires intra-hépatiques. En effet, cela serait en faveur d'une anse jéjunale trop courte, responsable d'angiocholites à répétition (passage des sécretions digestives dans les voies biliaires).
Anastomose digestive : En cas d'anastomose gastro-jéjunale, la zone d'anastomose a un siège variable, mais se repère en suivant les coupes passant par l'estomac. Il ne faut pas confondre des anses non opacifiées avec des ganglions. En cas d'anastomose pyloro-jéjunale : l'anastomose se situe au bord droit et antérieur de l'estomac, en dessous du lobe hépatique gauche. 
 
  • Variantes de la normale et images-pièges (3)

    • Collections liquidiennes transitoires (28%) : Elles intéressent essentiellement la zone de DPC, les zones anastomotiques, l'espace interhépatorénal et la gouttière pariéto- colique droite. Elles doivent régresser normalement en 3 à 6 semaines. Elles correspondent à des séromes et peuvent également contenir des bulles de gaz sans que cela soit significatif d'une surinfection. Lorsqu'elles apparaissent au contact d'une anastomose, le diagnostic différentiel avec un abcès sur fistule anastomotique est impossible à préciser au scanner. 
Densification de la graisse périvasculaire (60%) :  Principalement autour de l'artère mésentérique supérieure (25% des cas) , elle peut être confondue avec une récidive locale.
Adénomégalie (32%) : Hilaire hépatique, coeliomésentérique ou rétropéritonéale, elles peuvent correspondre à une réponse inflammatoire de la chirurgie. Seule l'évolution permet de faire la différence avec des adénomégalies métastatiques.
Stéatose hépatique : Elle peut être homogène ou hétérogène. Ses causes sont encore mal connues, mais elle ne serait pas seulement due à la malnutrition.
Dilatation des canaux pancréatiques : Dilatation du canal pancréatique principal, le plus souvent due à un dysfonctionnement de l'anastomose pancrético-gastrique

 

 

Complications post opératoires précoces  (1, 3, 4, 5)

  • Fistule pancréatique (10-15%)  (6)

Elle survient souvent à la fin de la première semaine post-opératoire (1). Dans 75% des cas, elle se traduit par une collection riche en amylase s'extériorisant par le drainage opératoire. Le diagnostic est donc fait cliniquement.

Le scanner met alors en évidence une collection hypodense liquidienne ou hétérogène, surtout en cas de surinfection ou d'hémorragie associée. L'infection de cette fistule s'observe dans 50% des cas.  Les principales complications de cette collection sont l'abcédation, la péritonite  ou l'hémorragie gravissime par érosion vasculaire (par exemple, artère hépatique gauche ou artère gastro-duodénale). Elles engagent le pronostic vital dans 10 à 20 % des cas.

Le diagnostic de fistule pancréatique est difficile à affirmer devant une collection liquidienne pure sans bulle d'air sur le scanner du fait de la fréquence des collections liquidiennes transitoires habituelles après DPC. En pratique, c'est l'évolution de cette collection sur les scanners successifs, la taille de la collection et surtout la ponction de la collection qui aident au diagnostic.
Après un traitement médical (inhibition de la sécrétion pancréatique par des analogues de la somatostatine) et un drainage au contact de la fistule, par voie chirurgicale ou percutanée, le taux de guérison est de 85%.

Le taux de fistules est peu influencé par le type d'anastomose pancréatique. Par contre, l'absence de pancréatite chronique sur le pancréas restant est un facteur prédisposant aux fistules pancréatico-jéjunales. Un pancréas normal expose à un risque plus important de fistule qu'un pancréas de pancréatite chronique (20 à 25% des cas contre 5 à 10% des cas). Certains auteurs préconisent de réaliser un scanner systématique à J7 post opératoire chez les patients au parenchyme pancréatiques sain, sans fibrose anatomopathologique (plus à risque de fistule) même asymptomatiques pour détecter d'éventuelles collections péri-anastomotiques (1). La sensibilité est de 63%, la spécificité de 83% (4). 

Les autres fistules anastomotiques : fistule hépatico-jéjunale (1 à 5%) et gastro-jéjunale (3%) sont moins fréquentes.   

 

  • Pancréatite aigüe  (2 à 3%)

Elle est également plus fréquente chez les patients au parenchyme pancrétique sain (absence d'antécédent de pancréatite chronique). Son diagnostic scanographique après DPC n'est pas facile. L'infiltration de la graisse péri pancrétique ou les collections liquidennes intrapéritonéales à elles seules ne permettent pas de poser le diagnostic puisque ces images peuvent se voir de façon physiologique après une DPC. Cependant, la prédominance des signes inflammatoires et des collections liquidiennes au contact du pancréas restant et dans l'espace para rénal antérieur gauche est fortement évocateur de pancréatite aigüe. Il faut donc rechercher des signes de nécrose du parenchyme pancréatique restant.

 

  • Troubles de la vidange gastrique

Des vomissements post prandiaux surviennent chez 10% des patients ayant bénéficié d'une résection gastrique distale et 20% des anastomoses antro-pyloriques. L'imagerie a pour but de vérifier l'absence d'obstacle organique sur l'anse jéjunale efférente et surtout l'absence d'anomalie para-gastrique.

 

  • Complications ischémiques 

Ces complications ischémiques intéressent le territoire du tronc coeliaque et/ou de l'artère mésentérique supérieure.
Elles surviennent si une sténose initiale a été méconnue sur l'un de ces deux vaisseaux (exemple : thrombose ou ligament arqué).
L'ischémie est alors le résultat de l'interruption de la suppléance empruntant les arcades duodénopancréatiques artérielles.
Il faut TOUJOURS explorer les modalités de la vascularisation coeliaque en période pré opératoire. Elles sont rares mais gravissimes.

 

  • Ascite d'appartion précoce 

Elle est facilement rattachée à une dissection lymphatique opératoire. Par contre, s'il existe un intervalle libre entre la chirurgie et l'apparition d'ascite, l'hypothèse de la récidive tumorale est la plus plausible.

 

  • Complications hémorragiques (7)  

Une hémorragie intra-péritonéale survient dans 4 à 16 % des cas. Elle est soit précoce (24 à 72 H après l'intervention) et alors liée à un problème technique, soit retardée et liée dans 75% à 90% des cas à une fistule anastomotique de l'anastomose pancréatico-jéjunale qui entraîne souvent un pseudo-anévrysme artériel.

Une hémorragie intra-digestive peut survenir : Elle est souvent secondaire à une fistule anastomotique. Un méleana ou une rectorragie peut apparaître.

 

  • Syndrome occlusif

Il peut être secondaire au passage sténosant transmésocolique de l'anse grêle montée à l'étage sus-mésocolique : Occlusion aigüe de l'anse grêle montée

 

 

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Références bibliographiques

 

(1)     Zins M, Loriau J, Boulay-Coletta I, Julles M, Petit E, Sauvanet A. Postoperative imaging of the pancreas and duodenum. J Radiol. 2009 Jul-Aug;90(7-8 Pt 2):918-36. Review. French. PubMed PMID: 19752831.

(2)     Comprendre l’imagerie post opératoire d’une duodéno-pancréatectomie céphalique, Neveu E, poster électronique SFR 2009

(3)     Scialpi M, Scaglione M, Volterrani L, Lupattelli L, Ragozzino A, Romano S, Rotondo A. Imaging evaluation of post pancreatic surgery. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):417-24. Review. PubMed PMID: 15741015.

(4)     Bruno O, Brancatelli G, Sauvanet A, Vullierme MP, Barrau V, Vilgrain V. Utility of CT in the diagnosis of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy in patients with soft pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2009 Sep;193(3):W175-80. PubMed PMID: 19696255.

(5)     Sandrasegaran K, Maglinte DD, Howard TJ, Lappas JC. Surgery for chronic pancreatitis: cross-sectional imaging of postoperative anatomy and complications. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1118-27. Review. PubMed PMID: 15788582.

(6)     Hashimoto M, Koga M, Ishiyama K, Watarai J, Shibata S, Sato T, Yamamoto Y. CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. AJR Am J Roentgenol. 2007 Apr;188(4):W323-7. PubMed PMID: 17376998.

(7)     Puppala S, Patel J, McPherson S, Nicholson A, Kessel D. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jan;196(1):192-7. Review. PubMed PMID: 21178067.

 

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