Introduction
L’appendicectomie est, en France, la plus fréquente des interventions chirurgicales abdominales, même s’il existe une diminution du nombre des interventions depuis deux décennies.
L’approche laparoscopique, outre le fait de diminuer la durée du séjour hospitalier, la douleur, la morbidité pariétale, les phénomènes adhérentiels et de brides permet surtout l'exploration de l'ensemble de la cavité péritonéale qui n'est pas possible par la technique de Mac Burney. Cette exploration de la cavité péritonéale permet de rectifier le diagnostic final en découvrant une autre pathologie et/ou un appendice sain, en particulier chez la femme en période d’activité génitale. Le taux de conversion est de 5%, les facteurs prédictifs de conversion sont l’existence d’une masse ou d'un abcès pelvien, un âge supérieur à 65 ans et le manque d’expérience de l’opérateur. (1, 2)
Techniques chirurgicales
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La technique coelioscopique est actuellement la plus pratiquée. (3)
- Exploration de la cavité péritonéale, permettant d'établir un éventuel diagnostic différentiel si l'appendice est sain (notamment, exploration de la sphère gynécologique)
- Dissection du méso-appendice
- Ligature du moignon appendiculaire restant et du méso au fil à résorption lente (+/- agrafes)
- L'appendice est enveloppé dans un sac (endobag)
- La coelioscopie permet aussi un lavage péritonéal en cas d'appendicite compliquée ( abcès ou péritonite associée)
- La laparotomie classique par incision du point de Mac Burney peut être réalisé chez l'homme jeune, mince, en cas d'appendicite non compliquée en position non ectopique.
Imagerie post-opératoire normale
Il persiste pendant quelques semaines une discrète infliltration et densification de la graisse péri caecale.
Complications post-opératoires précoces
Les complications sont rares (2%) et surtout le fait des formes initialement compliquées. Ces complications sont essentiellement infectieuses (4, 5).
- Péritonite et /ou abcès profonds
Les collections et abcès post appendicectomies prédominent dans la loge d'appendicectomie, en sous-caecal, dans la gouttière pariéto-colique droite ou dans la région sous hépatique. Ils dépendent de la localisation initiale de l'appendice (rétro-caecale, sous hépatique, méso-coeliaque...) et peuvent également être visibles à distance du site opératoire dans le cul de sac de Douglas et en sous phrénique. Chez les patients maigres ayant un faible contraste graisseux, il ne faut pas confondre un éventuel abcès sous caecal avec le granité caecal normal. Pour lever toute ambiguité, il est nécessaire de réaliser une hélice abdomino-pelvienne avec opacification digestive basse aux hydrosolubles.
Exemple : Abcès hépatique compliquant une appendicectomie sous coelioscopie.
Ces abcès sont favorisés par la présence d'un stercolithe résiduel (stercolithe "perdu") (6, 7). Ce stercolithe extra-appendiculaire peut être soit déjà présent avant l'intervention chirurgicale (notamment en cas d'appendicite compliquée, perforée...) soit expulsé lors de la chirurgie (perforation per-opératoire de l'appendice). Un drainage per cutané sous contrôle TDM d'un abcès sur stercolithe perdu post appendicectomie n'est efficace qu'à court terme. Mais à long terme, si le stercolithe est resté en place, l'abcès se reforme. A long terme, un drainage chirurgical permettant l'extraction du stercolithe est nécessaire (8).
La récidive d'appendicite sur moignon appendiculaire est rare (9). Le scanner peut parfois mettre en évidence des phénomènes inflammatoires locaux mais ne permet pas toujours d'évoquer l'hypothèse d'appendicite sur moignon, plus fréquent après appendicectomie sous coelio. Le délai de survenue est très variable, plusieurs mois voire plusieures années (10).
- Abcès de paroi (dû à une fermeture pariétale trop étanche) : C'est la complication la plus fréquente.
- Complications hémorragiques : Hémopéritoine
- Syndrome occlusif précoce sur brides post-opératoires.
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Références bibliographiques
(1) Begin GF, Appendicectomie laparoscopique, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil Digestif, 2006 [40-505]
(2) Marrie A, Apendicectomies par laparotomie pour appendicite, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil Digestif, 2008 [40-500]
(3) Navez B. Appendicectomie sous laparoscopie. Epublication: WeBSurg.com, Apr 2001;1(4) : http://www.websurg.com/ref/doi-ot02fr213.htm
(4) Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulos S, Panagopoulos K, Kalfarentzos F. Laparoscopic versus open appendectomy: which way to go? World J Gastroenterol. 2008 Aug 21;14(31):4909-14. PubMed PMID: 18756599; PubMed Central PMCID: PMC2739944.
(5) Cortesi N, Manenti A, Rossi A, Zanni C, Barberini G, Gibertini G. Acute appendicitis and its postoperative complications. Apropos of a series of 8738 cases. J Chir (Paris). 1985 Oct;122(10):577-9. French. PubMed PMID: 4066808.
(6) Kim N, Reed WP Jr, Abbas MA, Katz DS. CT identification of abscesses after dropped appendicoliths during laparoscopic appendectomy. AJR Am J Roentgenol. 2004 May;182(5):1203-5. PubMed PMID: 15100119.
(7) Singh AK, Hahn PF, Gervais D, Vijayraghavan G, Mueller PR. Dropped appendicolith: CT findings and implications for management. AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):707-11. PubMed PMID: 18287442.
(8) Buckley O, Geoghegan T, Ridgeway P, Colhoun E, Snow A, Torreggiani WC. The usefulness of CT guided drainage of abscesses caused by retained appendicoliths. Eur J Radiol. 2006 Oct;60(1):80-3. Epub 2006 Aug 1. PubMed PMID: 16879941.
(9) Appendicitis after appendectomy? Case report and literature review, The Free Library
(10) Whitley S, Sookur P, McLean A, Power N. The appendix on CT. Clin Radiol. 2009 Feb;64(2):190-9. Epub 2008 Oct 7. Review. PubMed PMID: 19103350.
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