Imagerie digestive

post-opératoire

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Chirurgie du côlon et rectum

 

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COLO-PROTECTOMIE TOTALE AVEC ANASTOMOSE ILEO-ANALE

Indications (1, 2)

La coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale (AIA) et réservoir iléal est actuellement la technique la plus utilisée, aux dépens de techniques plus anciennes comme la colectomie totale avec anastomose iléorectale ou la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive.
Elle concerne :
- Les rectocolites hémorragiques (RCH) graves d'emblée ou résistantes au traitement médical ou compliquées de dysplasies ou de cancer,
Maladie de Crohn de localisation purement colique sans atteinte du grêle et sans antécédent de maladie ano-péritonéale,
- La polypose adénomateuse familiale (but prophylactique, réalisée généralement vers 20-25 ans).

 

Montage chirurgical (1, 3)

Il s'agit de la résection de la totalité du colon et du rectum avec une résection non carcinologique du mésorectum afin de minimiser les séquelles fonctionnelles génito-urinaires. L'anastomose iléo-anale est manuelle ou mécanique réalisée avec confection d'un réservoir en "J" . Cette technique permet de se substituer à l'ancienne technique qui nécessitait une iléostomie terminale définitive.

L'iléon terminal qui constitue un réservoir est fermé par agrafage mécanique et descendu à l'anus par mobilisation de la racine du mésentère. La dernière anse iléale ainsi descendue est repliée sur elle même pour former un U. Les jambages de ce U doivent mesurer entre 15 et 20 cm et sont mécaniquement suturés entre eux. Le réservoir ainsi créé est suturé à la ligne pectinée, par une anastomose circonférentielle mécanique ou manuelle. Au niveau du cul-de-sac du réservoir, un bout court d'iléon replié n'est pas complétement incorporé dans le réservoir,créant une anse courte borgne, plus ou moins longue ou dilatée en fonction du remplissage du réservoir mimant ainsi physiologiquement la fonction capacitive du rectum.

Une iléostomie temporaire latérale de dérivation est créée pour diminuer le risque de complications septiques, elle est fermée 6 à 8 semaines plus tard.

 

 

Imagerie post opératoire normale (3, 4, 5, 6, 7)  

Le scanner est réalisé en cas de suspicion clinique de complications ou en cas de doute sur une fuite de produit de contraste extra digestive lors de l'opacification sous scopie. Le scanner est aussi indiqué de façon systématique avant fermeture de l'iléostomie afin de s'assurer de l'intégrité de l'anastomose iléo-anale. Une opacification digestive basse aux hydrosolubles dilués à faible concentration à l'aide d'une sonde vésicale sans ballonet permet de sensibiliser l'examen.
La rangée d'agrafage de l'anastomose iléo-anale ainsi que celle du réservoir doivent être individualisées. L'anastomose et le réservoir sont visibles juste en avant du sacrum.
Le réservoir doit avoir des limites nettes. Il faut individualiser les deux jambages du réservoir. Il est limité par une double rangée d'agrafes, avec présence à l'extrémité distale d'une anse borgne plus ou moins longue ou dilatée en fonction du remplissage du réservoir.
Le scanner permet également d'explorer l'environnement graisseux de l'anastomose.

L'IRM, d'utilisation plus limitée du fait de son manque de disponibilité, a montré son intérêt dans les pathologies post-opératoires du rectum. Elle permettrait mieux que le TDM d'analyser les rapports entre les différents organes surtout lorsque l'anatomie est très remaniée par la chirurgie. Elle paraît surtout très intéressante pour l'exploration des complications à type de fistules complexes, iléo-anales, iléo-fessières ou iléo-vulvaires associée ou non à des collections. (3, 4, 7)

 

  

Complications (5, 8) 

  • Fuites, fistules et abcès

Le siège de la fuite peut être l'anastomose elle même, les rangées d'agrafes longitudinale ou transversale du réservoir, ou l'orifice iléal d'introduction de l'agrafeuse. La traduction clinique est très variable allant du tableau asymptomatique à la péritonite gravissime. Les fistules du réservoir peuvent se constituer avec le vagin, l'anus, la vessie, la fesse ou la peau. Le diagnostic est souvent suspecté cliniquement devant la présence d'une pneumaturie ou le passage de selles et de gaz par le vagin (5). Elles nécessitent souvent une reprise chirurgicale ou du moins de repousser la remise en continuité.

La sensibilité de l'opacification du réservoir aux hydrosolubles (sous scopie) et du scanner pour la détection de fistules dans ce contexte est similaire, mais le scanner est plus sensible pour le diagnostic d'abcès (5).

  

  • Pouchite

C'est une complication inflammatoire du réservoir iléal lié à la pullulation microbienne qui survient chez 10 à 20% des patients ayant eu une AIA. Le diagnostic est clinique devant une diarrhée souvent hémorragique, des ténesmes, douleurs pelviennes, dans un contexte fébrile avec altération de l'état général.
Le scanner retrouve un épaississement aspécifique, des spicules de la paroi du réservoir et une infiltration de la graisse périphérique.

  • Complication hémorragique

Hématome mural du réservoir en J ou hémorragie sous péritonéale.

 

 

    

COLO-PROTECTOMIE TOTALE AVEC ILEOSTOMIE TERMINALE DEFINITIVE

Une coloprotectomie totale avec iléostomie terminale définitive peut être réalisée en cas de colites résistantes au traitement, lorsqu'il existe des lésions rectales incompatibles avec une anastomose iléorectale, ou des lésions périnéales majeures compromettant la fonction sphinctérienne.

L'exérèse comporte une colectomie totale et une protectomie qui diffère de l'amputation abdominopérinéale carcinologique puisque le mésorectum ne fait pas l'objet d'une exérèse et que les releveurs de l'anus ne sont pas disséqués de façon aussi extensive que pour un cancer. L'amputation rectale peut être intersphinctérienne, avec résection du sphincter interne et conservation du sphincter externe et de l'orifice anal, le plancher pelvien étant alors formé par les releveurs et les sphincters externes. Elle peut plus classiquement s'associer à une résection complète de l'appareil sphinctérien et de l'anus avec fermeture périnéale.

 

 

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Références bibliographiques



(1)     Couchard AC, Panis Y, Alves A, Mariani P, Valleur P, Techniques d'anastomoses iléoanales avec réservoir, EMC, TECHNIQUES CHIRURGICALES - Appareil digestif, 2005, [40-669]      

(2)     Tulchinsky H, Cohen CR, Nicholls RJ. Salvage surgery after restorative proctocolectomy. Br J Surg. 2003 Aug;90(8):909-21. Review. PubMed PMID: 12905542.    

(3)     Imagerie de l’abdomen 2010, Médecine Sciences publications, Lavoisier, sous la direction de Valérie Vilgrain et Denis Régent

(4)     Hoeffel C, Marcus C, Arrivé L, Bouché O, Tubiana J. Postoperative imaging after colorectal surgery. J Radiol. 2009 Jul-Aug;90(7-8 Pt 2):954-68. Review. French. PubMed PMID: 19752833.

(5)     Lewin M, Hoeffel C, Imagerie du rectum opéré, EMC, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive, 2008 [33-420-A-10]

(6)     Lappas JC. Imaging of the postsurgical small bowel. Radiol Clin North Am. 2003 Mar;41(2):305-26. Review. PubMed PMID: 12659340.

(7)    Hoeffel C, Arrivé L, Mourra N, Azizi L, Lewin M, Tubiana JM. Anatomic and pathologic findings at external phased-array pelvic MR imaging after surgery for anorectal disease. Radiographics. 2006 Sep-Oct;26(5):1391-407. Review. PubMed PMID: 16973771.

(8)     Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, Angelelli G. Post colon surgery complications: imaging findings. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):397-409. Review. PubMed PMID: 15741013.