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Diverticulite aigue droite

Diverticulite Aiguë Droite Non Compliquée

 Un diverticule est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous muqueuse digestive au travers de la musculeuse. Deux mécanismes sont impliqués [1] dans la formation du diverticule : augmentation de la pression intra luminale (diminution de la quantité de fibres dans l'alimentation occidentale) et zone de faiblesse pariétale. Il existe une nette prédominance des diverticules sur le colon gauche (95%). La diverticulose ne touche jamais le rectum. La fréquence des diverticules est supérieure à 50 % chez les patients de plus de 50 ans.


La diverticulose non compliquée est un état asymptomatique correspondant à la présence de plusieurs diverticules dans le côlon.

 

Une complication possible des diverticules est l'inflammation, ce qui arrive dans 10 à 35 % des cas [2]. Cet épisode est nommé diverticulite. L'incidence de cette complication augmente avec l'âge. La sévérité des poussées de diverticulite augmente chez un patient immunodéficient : transplanté, porteur du virus HIV, traitement prolongé par des corticoïdes. Une diverticulite aiguë peut elle même se compliquer : abcès, avec péritonite secondaire, perforation et fistules.


La présentation clinique de la diverticulite sigmoidienne est stéréotypée : douleurs de la fosse iliaque gauche, le plus souvent, associée à des troubles du transit (épisodes  de diarrhée) et fièvre. La biologie retrouve souvent une élévation de la CRP, associée à une hyperleucocytose. Cependant, il faut retenir l'existence de diverticules sur le colon droit, en particulier dans la population orientale, avec une symptomatologie difficile à différencier de l'appendicite [3].


Le rôle du scanner dans cette indication est double [2] :

  • affirmer le diagnostic de diverticulite aiguë, et éliminer ainsi les autres étiologies de douleurs de cette région

  • préciser la localisation et la sévérité de l'inflammation péri colique, afin de guider la prise en charge médicale ou chirurgicale de la diverticulite.


Le scanner diagnostique une diverticulite dans 93 % [4] des cas. Les critères TDM retenus sont :

 

  • la visualisation de diverticules.
 

 

Le scanner apprécie la composante intra murale et extra murale de l'inflammation [4]. Ainsi, les abcès sont détectés dans 91 % des cas [5]. En mettant en évidence un abcès ou la présence de gaz extra luminal, traduisant une perforation, le scanner peut prédire l'échec du traitement médical, dès l'admission du patient, et un risque élevé de complications secondaires [6; 7]. Une pyléphlébite, la fistulisation (exemple de fistule colo-vaginale) sont possibles.

 

Parfois peut exister une forme « chronique » de la maladie diverticulaire, avec persistance de douleurs et de troubles du transit, sans stigmates cliniques ou biologiques d'inflammation, avec une fibrose remplaçant le tissu inflammatoire [8].


L'hospitalisation est recommandée dans les cas suivants :

  • mauvaise tolérance clinique

  • absence d'amélioration après 48 h de traitement ambulatoire,

  • terrain fragile

  • signes de gravité TDM : gaz extra luminal (traduisant une perforation ou abcès)

 

Les limites possibles du scanner sont dues à [9] :

  • la difficulté de différencier une poussée inflammatoire d'une éventuelle néoplasie sur terrain diverticulaire en cas d'épaississement marqué de la paroi colique. La lésion néoplasique doit être suspectée chez les patients âgés devant un épaississsement pariétal entre 1 et 3 cm, surtout si le tableau clinico-biologique est atypique.

  • l'impossibilité de visualiser un micro exsudat sans infiltration de la graisse mésentérique péri-colique.
 
  • le non diagnostic d'abcès intra muraux. 

 

Le traitement comporte une bi-antibiothérapie associée ou non à un geste chirurgical. Le drainage d'un volumineux abcès peut être effectué sous contrôle TDM.

A distance, la résection élective sigmoïdienne, destinée à supprimer les risques de récidive (risque moyen de 30 % à 5 ans), est recommandée après une poussée de diverticulite avec signes de gravité (abcès, perforation digestive), après réalisation d'une coloscopie.


Références Bibliographiques

[1] Ferzoco LB, Raptopoulos V & Silen W. Acute diverticulitis. N. Engl. J. Med. (1998) 338: pp. 1521-1526.

[2] Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E & Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with us and ct. Radiology (1997) 205: pp. 503-512.

[3] Lo CY & Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am. J. Surg. (1996) 171: pp. 244-246.

[4] Cho KC, Morehouse HT, Alterman DD & Thornhill BA. Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of ct--comparison with barium enema studies. Radiology (1990) 176: pp. 111-115.

[5] Lohrmann C, Ghanem N, Pache G, Makowiec F, Kotter E & Langer M. Ct in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol (2005) 56: pp. 78-83.

[6] Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, Terrier F & Morel P. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg (1997) 84: pp. 532-534.

[7] Ambrosetti P, Becker C & Terrier F. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management -- a prospective study of 542 patients. Eur Radiol (2002) 12: pp. 1145-1149.

[8] Sheiman L, Levine MS, Levin AA, Hogan J, Rubesin SE, Furth EE & Laufer I. Chronic diverticulitis: clinical, radiographic, and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol (2008) 191: pp. 522-528.

[9] Balthazar EJ, Megibow A, Schinella RA & Gordon R. Limitations in the ct diagnosis of acute diverticulitis: comparison of ct, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol (1990) 154: pp. 281-285.

 

 
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