Atlas TDM des Urgences Abdominales

Perforation d'Ulcère Gastro-Duodénal

La pathologie ulcéreuse est fréquente, touchant 8 % de la population occidentale. Son évolution est chronique, avec des périodes d’exacerbation et de rémission. La douleur typique est une crampe épigastrique, rythmée par les repas, périodique.

La définition anatomopathologique est une perte de substance muqueuse allant au delà de la couche musculaire muqueuse. L’ulcère duodénal est bénin et se situe préférentiellement sur le bulbe, l’ulcère gastrique sur l’antre. La prévalence de l’ulcère duodénal est quatre fois supérieure à celle de l’ulcère gastrique [1].

Il existe des facteurs favorisants :

La paroi antérieure de l’estomac est considérée comme épaissie si elle est supérieure à 7 mm [2], l'estomac en réplétion. La plupart des ulcères gastriques ne sont pas visibles au scanner, car ils n’atteignent que les couches superficielles de la paroi gastrique. En revanche, le scanner peut les détecter en présence de réaction inflammatoire locale ou d'épaississement pariétal localisé [2]. La perforation d’ulcère survient dans 1 % des cas ; la clinique est évocatrice avec la survenue d’une violente douleur épigastrique, brutale, en coup de poignard, rapidement suivie d’une contracture abdominale.

Le scanner est ainsi utile pour le diagnostic d’ulcère perforé [2]. Il peut ainsi mettre en évidence [3; 4] :

L’opacification digestive haute à l’eau permet de mieux visualiser le rehaussement pariétal et la surface muqueuse [5] alors que l’opacification aux hydrosolubles  permet de voir une éventuelle extravasation extra digestive [6]. Les reconstructions multi planaires aident à localiser le site de la perforation dans 86 % des cas, toute pathologie confondue [7; 8].

Une acquisition au temps artériel peut mettre en évidence un saignement pariétal digestif (par érosion artérielle), sous la forme de fuite de produit de contraste iodé dans la lumière digestive.

Le diagnostic différentiel d'une perforation d'ulcère gastro-duodénale peut être une perforation digestive d'autre étiologie : exemple avec un corps étranger correspondant à une arête de poisson.

La prise en charge peut être chirurgicale ou médicale (Méthode de Taylor) ; selon l’état clinique.

Références Bibliographiques

[1] Karila-Cohen P, Petit T, Teissier J & Merran S. [gastric ulcer]. J Radiol (2005) 86: pp. 387-391.

[2] Jacobs JM, Hill MC & Steinberg WM. Peptic ulcer disease: ct evaluation. Radiology (1991) 178: pp. 745-748.

[3] Cazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L & Menu Y. [gastroduodenal perforation: the role of mdct]. J Radiol (2007) 88: pp. 53-57.

[4] Madrazo BL, Halpert RD, Sandler MA & Pearlberg JL. Computed tomographic findings in penetrating peptic ulcer. Radiology (1984) 153: pp. 751-754.

[5] Winter TC, Ager JD, Nghiem HV, Hill RS, Harrison SD & Freeny PC. Upper gastrointestinal tract and abdomen: water as an orally administered contrast agent for helical ct. Radiology (1996) 201: pp. 365-370.

[6] Ongolo-Zogo P, Borson O, Garcia P, Gruner L & Valette PJ. Acute gastroduodenal peptic ulcer perforation: contrast-enhanced and thin-section spiral ct findings in 10 patients. Abdom Imaging (1999) 24: pp. 329-332.

[7] Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, De Maertelaer V, Rubesova E, Capelluto E & Moschopoulos C. Accuracy of mdct in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol (2006) 187: pp. 1179-1183.

[8] Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N, Kanasaki S, Imoto K, Takahashi M, Murata K, Sakamoto T & Tani T. Gastrointestinal tract perforation: ct diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 30: pp. 524-534. (2005)