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Intérêts du Scanner Abdominal

 

Intérêts et Techniques de réalisation d'un scanner abdominal en urgence

 


Les douleurs abdominales aiguës sont un motif fréquent de consultation dans le service des urgences adultes. Elles regroupent des pathologies variées, pouvant être d'origine digestive, urologique, vasculaire ou encore gynécologique.


Après l'examen clinique, et l'obtention de résultats d'examens biologiques, l'exploration de ces douleurs fait souvent appel à des examens d'imagerie. Un cliché radiographique d'abdomen sans préparation est fréquemment réalisé, à la recherche de signes d'orientation : calcul vésiculaire, calcifications pancréatiques, calculs rénaux, ou présence d'un pneumopéritoine, traduisant la perforation d'un organe creux.

Ensuite, l'exploration de ces douleurs fait souvent appel à la réalisation d'une échographie, et fréquemment un examen tomodensitométrique, dans un but diagnostique et de prise en charge thérapeutique. Les buts du scanner sont :

  • d'effectuer un diagnostic fiable et reproductible dans ce contexte d'urgence : identifier l'étiologie de la douleur abdominale. En effet, la seule évaluation clinique peut être prise en défaut.

  • d'orienter la prise en charge thérapeutique vers un traitement médical ou chirurgical urgent. L'usage du scanner entraîne une diminution des décisions d'intervention chirurgicale, en particulier pour les suspicions d'appendicite [1].

  • de permettre une prise en charge ambulatoire ou en externe, afin de diminuer les temps d'hospitalisation inutiles.

 

Les diagnostics TDM réalisés dans ce contexte sont [2] :

  • douleurs abdominales non spécifiques (44,3%)

  • appendicite (15,9%)

  • occlusion intestinale aiguë (8,6%)

  • diverticulite aiguë (8,2%)

  • étiologies urologiques (5,9%)

  • pancréatite aiguë (3,2%)

  • calculs biliaires (2,9%)

  • perforation gastro-intestinale (2,3%)



En pratique quotidienne, le scanner abdominal est considéré comme un examen de première intention ; en dehors de la pathologie vésiculaire, et dans la recherche d'appendicite chez les patients jeunes de sexe masculin, où l'échographie reste l'examen principal.

Cependant, les indications de scanner doivent être discutées, par souci de radioprotection, en particulier pour les sujets jeunes, les femmes enceintes, ou en âge de procréer.

Le niveau de référence diagnostique pour un scanner abdominal est de 650 mGy et 25 mGy d'IDSP selon l’article R.1333-68 du code de la santé publique du 12 février 2004.



Les modalités techniques de réalisation du scanner abdominal dépendent de l'orientation diagnostique initiale. Il n'existe pas de consensus retrouvé dans la littérature. Dans notre centre, des principes généraux sont appliqués. Le balisage digestif haut peut être réalisé selon 2 types de contraste :

  • à l'eau : pour la recherche de calcul d'origine biliaire, dans les suspicions d'angiocholite, ou de premier bilan à 48 heures de pancréatite aigüe.

  • aux produits de contraste hydrosolubles dilués à 50 % : pour la recherche d'ulcère gastro-duodénal perforé [3] (bien que l'usage d'eau [4] ou même l'absence d'opacification [5] soient possibles) et dans les suspicions d'appendicite [6], afin de bien repérer les dernières anse iléales.


Le balisage digestif bas, par l'intermédiaire d'une sonde rectale à ballonnet, peut également être effectué, aux hydrosolubles dilués :

  • pour l'évaluation pariétale colique dans les suspicions de diverticulite sigmoïdienne, de néoplasie colique obstructive[7] , de colite [8].

  • pour la recherche de complications à type de fistule d'origine digestive [9].

  • pour différencier un abcès abdominal d'une boucle intestinale.


L'acquisition scanographique standard réalisée dans notre centre est une acquisition volumique, à l'aide de coupes de 2 mm, avec un incrément de 1 mm, débutant des bases pulmonaires et se terminant en regard de la symphyse pubienne.


Une acquisition en contraste spontanée est réalisée lors de la recherche de calcul, spontanément hyperdense dans essentiellement 2 cas :

  • calcul biliaire à objectiver lors d'une angiocholite, ou d'une pancréatite aigüe.

  • calcul rénal [10-12], lors d'une suspicion de colique néphrétique compliquée.


En cas de suspicion de pathologie vasculaire, une acquisition volumique au temps artériel est effectuée, avec injection intra veineuse de produit de contraste, à débit de 4 à 5 ml/s, soit avec « tracking » pour les atteintes de l'aorte [13; 14] ou des artères à destinée digestive [15-17](tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et inférieure), ou entre 35 et 40 secondes après injection, pour une étude parenchymateuse du pancréas [18; 19], ou rénale [20; 21].


Dans notre centre, dans un souci de radioprotection, l'acquisition volumique au temps portal, soit 75 à 80 secondes après l'injection, est en dehors des cas précédents, le plus souvent réalisée d'emblée. En effet, ce temps permet une étude parenchymateuse complète de l'abdomen, et de repérer tout épaississement ou infiltration inflammatoire du tractus gastro-intestinal.


Enfin, une acquisition tardive, soit 10 minutes après l'injection, est utilisée essentiellement afin de mieux visualiser les voies urinaires (obstacle urétéral lors de colique néphrétique [22]).



Dans le cas particulier des douleurs pelviennes chez la femme, l'examen clinique et les données biologiques comme le dosage plasmatique des Bêta HCG orientent rapidement vers une pathologie gynécologique. Dans ce contexte, le scanner joue plusieurs rôles [23] :

  • suspicion d'hématome ou d'abcès pelviens, recherche de complications du post-partum, évaluation de pathologie inflammatoire.

  • compléter le bilan d'anomalies visualisées à l'échographie [24].

  • exclure une pathologie d'origine digestive.



Références Bibliographiques

[1] Rosen MP, Siewert B, Sands DZ, Bromberg R, Edlow J & Raptopoulos V. Value of abdominal ct in the emergency department for patients with abdominal pain. Eur Radiol (2003) 13: pp. 418-424.

[2] Strömberg C, Johansson G & Adolfsson A. Acute abdominal pain: diagnostic impact of immediate ct scanning. World J Surg (2007) 31: p. 2347-54; discussion 2355-8.

[3] Jacobs JM, Hill MC & Steinberg WM. Peptic ulcer disease: ct evaluation. Radiology (1991) 178: pp. 745-748.

[4] Winter TC, Ager JD, Nghiem HV, Hill RS, Harrison SD & Freeny PC. Upper gastrointestinal tract and abdomen: water as an orally administered contrast agent for helical ct. Radiology (1996) 201: pp. 365-370.

[5] Ongolo-Zogo P, Borson O, Garcia P, Gruner L & Valette PJ. Acute gastroduodenal peptic ulcer perforation: contrast-enhanced and thin-section spiral ct findings in 10 patients. Abdom Imaging (1999) 24: pp. 329-332.

[6] Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL & Sacknoff R. Helical ct technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix ct examination. Radiology (1997) 202: pp. 139-144.

[7] Horton KM, Abrams RA & Fishman EK. Spiral ct of colon cancer: imaging features and role in management. Radiographics (2000) 20: pp. 419-430.

[8] Thoeni RF & Cello JP. Ct imaging of colitis. Radiology (2006) 240: pp. 623-638.

[9] Goldman SM, Fishman EK, Gatewood OM, Jones B & Siegelman SS. Ct in the diagnosis of enterovesical fistulae. AJR Am J Roentgenol (1985) 144: pp. 1229-1233.

[10] Smith RC, Verga M, McCarthy S & Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical ct. AJR Am J Roentgenol (1996) 166: pp. 97-101.

[11] Sommer FG, Jeffrey RBJ, Rubin GD, Napel S, Rimmer SA, Benford J & Harter PM. Detection of ureteral calculi in patients with suspected renal colic: value of reformatted noncontrast helical ct. AJR Am J Roentgenol (1995) 165: pp. 509-513.

[12] Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, Raslan A, Vandendris M & Bellemans M. Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical ct compared with excretory urography. AJR Am J Roentgenol (1999) 172: pp. 1491-1494.

[13] McMahon MA & Squirrell CA. Multidetector ct of aortic dissection: a pictorial review. Radiographics (2010) 30: pp. 445-460.

[14] Schwartz SA, Taljanovic MS, Smyth S, O'Brien MJ & Rogers LF. Ct findings of rupture, impending rupture, and contained rupture of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol (2007) 188: p. W57-62.

[15] Türkbey B, Akpinar E, Cil B, Karçaaltincaba M & Akhan O. Utility of multidetector ct in an emergency setting in acute mesenteric ischemia. Diagn Interv Radiol (2009) 15: pp. 256-261.

[16] Lee R, Tung HKS, Tung PHM, Cheung SCW & Chan FL. Ct in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol (2003) 58: pp. 279-287.

[17] Taourel PG, Deneuville M, Pradel JA, Régent D & Bruel JM. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced ct. Radiology (1996) 199: pp. 632-636.

[18] Johnson CD, Stephens DH & Sarr MG. Ct of acute pancreatitis: correlation between lack of contrast enhancement and pancreatic necrosis. AJR Am J Roentgenol (1991) 156: pp. 93-95.

[19] Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and ct evaluation. Radiology (2002) 223: pp. 603-613.

[20] Israel GM & Bosniak MA. How i do it: evaluating renal masses. Radiology (2005) 236: pp. 441-450.

[21] Yuh BI & Cohan RH. Different phases of renal enhancement: role in detecting and characterizing renal masses during helical ct. AJR Am J Roentgenol (1999) 173: pp. 747-755.

[22] Georgiades CS, Moore CJ & Smith DP. Differences of renal parenchymal attenuation for acutely obstructed and unobstructed kidneys on unenhanced helical ct: a useful secondary sign?. AJR Am J Roentgenol (2001) 176: pp. 965-968.

[23] Bennett GL, Slywotzky CM & Giovanniello G. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of ct findings. Radiographics (2002) 22: pp. 785-801.

[24] Cano Alonso R, Borruel Nacenta S, Díez Martínez P, María NI, Ibáñez Sanz L & Zabía Galíndez E. Role of multidetector ct in the management of acute female pelvic disease. Emerg Radiol (2009) 16: pp. 453-472.

 
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