Atlas TDM des Urgences Abdominales

Intérêts et Techniques de réalisation d'un scanner abdominal en urgence

Les douleurs abdominales aiguës sont un motif fréquent de consultation dans le service des urgences adultes. Elles regroupent des pathologies variées, pouvant être d'origine digestive, urologique, vasculaire ou encore gynécologique.

Après l'examen clinique, et l'obtention de résultats d'examens biologiques, l'exploration de ces douleurs fait souvent appel à des examens d'imagerie. Un cliché radiographique d'abdomen sans préparation est fréquemment réalisé, à la recherche de signes d'orientation : calcul vésiculaire, calcifications pancréatiques, calculs rénaux, ou présence d'un pneumopéritoine, traduisant la perforation d'un organe creux.

Ensuite, l'exploration de ces douleurs fait souvent appel à la réalisation d'une échographie, et fréquemment un examen tomodensitométrique, dans un but diagnostique et de prise en charge thérapeutique. Les buts du scanner sont :

• d'effectuer un diagnostic fiable et reproductible dans ce contexte d'urgence : identifier l'étiologie de la douleur abdominale. En effet, la seule évaluation clinique peut être prise en défaut.

• d'orienter la prise en charge thérapeutique vers un traitement médical ou chirurgical urgent. L'usage du scanner entraîne une diminution des décisions d'intervention chirurgicale, en particulier pour les suspicions d'appendicite [1].

• de permettre une prise en charge ambulatoire ou en externe, afin de diminuer les temps d'hospitalisation inutiles.

Les diagnostics TDM réalisés dans ce contexte sont [2] :

• douleurs abdominales non spécifiques (44,3%)

• appendicite (15,9%)

• occlusion intestinale aiguë (8,6%)

• diverticulite aiguë (8,2%)

• étiologies urologiques (5,9%)

• pancréatite aiguë (3,2%)

• calculs biliaires (2,9%)

• perforation gastro-intestinale (2,3%)

En pratique quotidienne, le scanner abdominal est considéré comme un examen de première intention ; en dehors de la pathologie vésiculaire, et dans la recherche d'appendicite chez les patients jeunes de sexe masculin, où l'échographie reste l'examen principal.

Cependant, les indications de scanner doivent être discutées, par souci de radioprotection, en particulier pour les sujets jeunes, les femmes enceintes, ou en âge de procréer.

Le niveau de référence diagnostique pour un scanner abdominal est de 650 mGy et 25 mGy d'IDSP selon l’article R.1333-68 du code de la santé publique du 12 février 2004.

Les modalités techniques de réalisation du scanner abdominal dépendent de l'orientation diagnostique initiale. Il n'existe pas de consensus retrouvé dans la littérature. Dans notre centre, des principes généraux sont appliqués. Le balisage digestif haut peut être réalisé selon 2 types de contraste :

• à l'eau : pour la recherche de calcul d'origine biliaire, dans les suspicions d'angiocholite, ou de premier bilan à 48 heures de pancréatite aigüe.

• aux produits de contraste hydrosolubles dilués à 50 % : pour la recherche d'ulcère gastro-duodénal perforé [3] (bien que l'usage d'eau [4] ou même l'absence d'opacification [5] soient possibles) et dans les suspicions d'appendicite [6], afin de bien repérer les dernières anse iléales.

Le balisage digestif bas, par l'intermédiaire d'une sonde rectale à ballonnet, peut également être effectué, aux hydrosolubles dilués :

• pour l'évaluation pariétale colique dans les suspicions de diverticulite sigmoïdienne, de néoplasie colique obstructive[7] , de colite [8].

• pour la recherche de complications à type de fistule d'origine digestive [9].

• pour différencier un abcès abdominal d'une boucle intestinale.

L'acquisition scanographique standard réalisée dans notre centre est une acquisition volumique, à l'aide de coupes de 2 mm, avec un incrément de 1 mm, débutant des bases pulmonaires et se terminant en regard de la symphyse pubienne.

Une acquisition en contraste spontanée est réalisée lors de la recherche de calcul, spontanément hyperdense dans essentiellement 2 cas :

• calcul biliaire à objectiver lors d'une angiocholite, ou d'une pancréatite aigüe.

• calcul rénal [10-12], lors d'une suspicion de colique néphrétique compliquée.

En cas de suspicion de pathologie vasculaire, une acquisition volumique au temps artériel est effectuée, avec injection intra veineuse de produit de contraste, à débit de 4 à 5 ml/s, soit avec « tracking » pour les atteintes de l'aorte [13; 14] ou des artères à destinée digestive [15-17](tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et inférieure), ou entre 35 et 40 secondes après injection, pour une étude parenchymateuse du pancréas [18; 19], ou rénale [20; 21].

Dans notre centre, dans un souci de radioprotection, l'acquisition volumique au temps portal, soit 75 à 80 secondes après l'injection, est en dehors des cas précédents, le plus souvent réalisée d'emblée. En effet, ce temps permet une étude parenchymateuse complète de l'abdomen, et de repérer tout épaississement ou infiltration inflammatoire du tractus gastro-intestinal.

Enfin, une acquisition tardive, soit 10 minutes après l'injection, est utilisée essentiellement afin de mieux visualiser les voies urinaires (obstacle urétéral lors de colique néphrétique [22]).

Dans le cas particulier des douleurs pelviennes chez la femme, l'examen clinique et les données biologiques comme le dosage plasmatique des Bêta HCG orientent rapidement vers une pathologie gynécologique. Dans ce contexte, le scanner joue plusieurs rôles [23] :

• suspicion d'hématome ou d'abcès pelviens, recherche de complications du post-partum, évaluation de pathologie inflammatoire.

• compléter le bilan d'anomalies visualisées à l'échographie [24].

• exclure une pathologie d'origine digestive.

Références Bibliographiques

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[23] Bennett GL, Slywotzky CM & Giovanniello G. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of ct findings. Radiographics (2002) 22: pp. 785-801.

[24] Cano Alonso R, Borruel Nacenta S, Díez Martínez P, María NI, Ibáñez Sanz L & Zabía Galíndez E. Role of multidetector ct in the management of acute female pelvic disease. Emerg Radiol (2009) 16: pp. 453-472.