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Occlusion Intestinale Aigue

Occlusion Intestinale Aiguë

 

L'occlusion intestinale aiguë mécanique est un arrêt des matières et des gaz (de diagnostic clinique), suite à un obstacle organique. Par définition sont également présents des douleurs abdominales, nausées, vomissements, mais le tableau clinique est inconstant.

 

Le cliché d'Abdomen sans préparation conserve une utilité en première intention pour objectiver des niveaux hydro aériques, et d'en préciser la localisation [1]. Le but du radiologue est donc d'aider le clinicien à répondre aux questions suivantes : s'agit-il vraiment d'une occlusion? Est-elle d'origine organique ou fonctionnelle? Quel est son siège et l'étiologie de celle-ci? Existe-t-il des signes de souffrances digestives?


Le scanner est performant en confirmant le diagnostic [2], et en précisant l'étiologie avec une sensibilité de 94 à 100 % des cas [3-5]. L'injection intra-veineuse de produit de contraste iodé est recommandée, car elle permet une étude vasculaire artérielle et veineuse des vaisseaux à destinée digestive (recherche d'un thrombus dans l'artère mésentérique supérieure). En revanche, elle n'est pas indispensable pour diagnostiquer une occlusion mécanique intestinale aiguë [6].


Lors d'une occlusion organique, il est observé une dilatation des anses digestives situées en amont de l'obstacle, et des anses digestives d'aval collabées [7; 8]. Une anse iléale est dilatée si son diamètre est supérieur à 25 mm. Le colon est considéré comme dilaté s'il mesure plus de 8 cm de diamètre. Ensuite, il est important de préciser le siège de l'occlusion: grêle ou colon, et le degré de dilatation.


Le « feces sign » est un signe scanographique présent dans 55 % des occlusions sur bride du grêle, permettant de localiser l'obstacle, correspondant à des matières fécales mélangées à de multiples bulles de gaz dans l'anse d'amont [9-11]. Ce signe est plus présent lors des occlusions de gravité moyenne à sévère, et est associée à des interventions chirurgicales plus fréquentes.

Le « whirl sign » ou signe du tourbillon est à reconnaître également [12; 13] : aspect de rotation d'anses digestives et de graisse mésentérique autour d'un axe vasculaire. Le signe du tourbillon est présent dans 20 % des cas d'occlusion du grêle et est associé à un risque relatif de chirurgie de 25. Cependant, ce signe n'est visible que lorsque les coupes étudiées sont perpendiculaires à l'axe de rotation de l'intestin.

 

Le scanner permet ensuite de classer les différentes étiologies d'occlusion :

  • lésions extrinsèques

  • lésions intrinsèques

  • invagination intestinale aiguë

  • lésions intra luminales

  • volvulus, strangulation 

 

Lésions extrinsèques :

  • Les occlusions intestinales aiguës sur brides représentent plus de la moitié des occlusions du grêle [7]. Ce diagnostic d'exclusion est évoqué devant l'existence d'antécédents chirurgicaux (80% des cas), ou de péritonite et devant l'absence de hernie intestinale, de cause inflammatoire et tumorale [3]. La bride n'est que rarement visualisée au scanner, en revanche l'existence d'une zone de jonction nette entre les anses plates et dilatées  sans obstacle localisé à ce niveau, est très en faveur du diagnostic. Le feces sign est une aide pour repérer cette jonction.

  • Les hernies sont la seconde cause d'occlusion intestinale aiguë du grêle. Il s'agit le plus souvent de hernie externe, inguinale ou crurale, survenant sur une fragilité pariétale. Parfois une hernie interne est retrouvée : boucle intestinale faisant hernie au travers d'un défect péritonéal, omental ou mésentérique. Le risque principal associé est la survenue d'une ischémie des anses herniées.

  • Lésions évoluées de carcinose péritonéale

 

Lésions intrinsèques :

L'occlusion survient quand l'obstacle endoluminal est très développé. Un épaississement pariétal marqué est visualisé au scanner :

Lésions intra luminales :

Volvulus intestinal [14]:

Il se complique souvent d'ischémie pariétale intestinale.

  • volvulus gastrique [15]: survient dans 50 % des cas sur une hernie hiatale préexistante. Le tableau clinique est évocateur avec une douleur épigastrique haute associée à une intolérance alimentaire immédiate, chez un sujet souvent âgé. L'abdomen est non distendu.

  • volvulus d'anse grêle.

  • volvulus du cæcum ou du sigmoïde (portions mobiles du colon) avec aspect en "grain de café" sur l'ASP.

Quelque soit l'étiologie de l'occlusion, des signes tomodensitométriques de gravité sont à rechercher, traduisant la souffrance d'anses digestives. La distension importante des anses, ou la compression des axes vasculaires ( extrinsèque lors d'une bride, volvulus, hernie ou invagination ) entraine une ischémie [16].

 

La sévérité de l'ischémie dépend du mécanisme de l'ischémie, de sa gravité, de sa durée, et de l'existence ou non d'une circulation collatérale. Ainsi, la muqueuse sera le siège de la souffrance, puis l'ischémie s'étend à la sous muqueuse, ensuite à la musculeuse et enfin à la séreuse [16].

Sont à considérer comme signe d'ischémie [17; 18] :

 

Références Bibliographiques

[1] Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WWJ, Hage JE, Ng AC, Chua GT & Gage SN. Reliability and role of plain film radiography and ct in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol (1996) 167: pp. 1451-1455.

[2] Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, Yokoyama K, Nagata T, Takahashi M, Murata K & Sakamoto T. Helical ct in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics (2001) 21: pp. 341-355.

[3] Frager D, Medwid SW, Baer JW, Mollinelli B & Friedman M. Ct of small-bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause. AJR Am J Roentgenol (1994) 162: pp. 37-41.

[4] Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, Kelvin FM, Hage JP, Chua GT, Ng AC, Graffis RF & Chernish SM. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of ct in diagnosis. Radiology (1993) 188: pp. 61-64.

[5] Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum BA & Noz ME. Bowel obstruction: evaluation with ct. Radiology (1991) 180: pp. 313-318.

[6] Atri M, McGregor C, McInnes M, Power N, Rahnavardi K, Law C & Kiss A. Multidetector helical ct in the evaluation of acute small bowel obstruction: comparison of non-enhanced (no oral, rectal or iv contrast) and iv enhanced ct. Eur J Radiol (2009) 71: pp. 135-140.

[7] Balthazar EJ. George w. holmes lecture. ct of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol (1994) 162: pp. 255-261.

[8] Gazelle GS, Goldberg MA, Wittenberg J, Halpern EF, Pinkney L & Mueller PR. Efficacy of ct in distinguishing small-bowel obstruction from other causes of small-bowel dilatation. AJR Am J Roentgenol (1994) 162: pp. 43-47.

[9] Lazarus DE, Slywotsky C, Bennett GL, Megibow AJ & Macari M. Frequency and relevance of the "small-bowel feces" sign on ct in patients with small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol (2004) 183: pp. 1361-1366.

[10] Fuchsjäger MH. The small-bowel feces sign. Radiology (2002) 225: pp. 378-379.

[11] Mayo-Smith WW, Wittenberg J, Bennett GL, Gervais DA, Gazelle GS & Mueller PR. The ct small bowel faeces sign: description and clinical significance. Clin Radiol (1995) 50: pp. 765-767.

[12] Khurana B. The whirl sign. Radiology (2003) 226: pp. 69-70.

[13] Duda JB, Bhatt S & Dogra VS. Utility of ct whirl sign in guiding management of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol (2008) 191: pp. 743-747.

[14] Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordon RB, Whelan CA & Hulnick DH. Closed-loop and strangulating intestinal obstruction: ct signs. Radiology (1992) 185: pp. 769-775.

[15] Grignon B, Sebbag H, Reibel N, Zhu X, Grosdidier G & Roland J. [ct diagnosis of acute gastric volvulus]. J Radiol85: pp. 1070-1073. (2004)

[16] Chou CK. Ct manifestations of bowel ischemia. AJR Am J Roentgenol (2002) 178: pp. 87-91.

[17] Federle MP, Chun G, Jeffrey RB & Rayor R. Computed tomographic findings in bowel infarction. AJR Am J Roentgenol (1984) 142: pp. 91-95.

[18] Balthazar EJ, Liebeskind ME & Macari M. Intestinal ischemia in patients in whom small bowel obstruction is suspected: evaluation of accuracy, limitations, and clinical implications of ct in diagnosis. Radiology (1997) 205: pp. 519-522.

 
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