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Pyélonéphrite Aigue

Pyélonéphrite aiguë


Une pyélonéphrite aiguë bactérienne est une infection haute de l'appareil urinaire, dont la contamination se fait soit de manière ascendante, soit par dissémination hématogène [1]. La pyélonéphrite bactérienne est une étiologie des néphrites interstitielles.


L'examen clinique met en évidence une douleur lombaire, uni ou bilatérale, associée à une température élevée et des troubles urinaires : dysurie, pyurie, pollakiurie. Par ailleurs, une pyélonéphrite aiguë peut entraîner une symptomatologie digestive : douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée, rendant le diagnostic plus difficile.

 

La bandelette urinaire objective une leucocyturie et la présence indirecte de bactéries par le biais de la nitriturie. L'examen cytobactériologique des urines met en évidence la présence d'un ou plusieurs germes, que les hémocultures peuvent identifier également. Les bacilles gram négatif, avec Escherichia coli, sont les bactéries les plus fréquentes.

 

Dans la majorité des cas, le scanner n'est pas indispensable pour le diagnostic et le traitement dans la prise en charge des pyélonéphrites aiguës non compliquées chez l'adulte immunocompétent [2]. En revanche, il est utile pour les patients diabétiques ou immunodéprimés.

Il faut savoir que les lésions de pyélonéphrite évoluent en quelques heures, et que l'aspect scanographique change également. Le scanner est plus sensible que l'échographie [4]. Quand le scanner est réalisé, selon la technique multiphasique à visée urinaire, il permet de mieux apprécier la nature, l'extension de la pathologie et ses éventuelles complications (comme un abcès) et le caractère obstructif ou non.

 

Lors d'une acquisition en contraste spontané, et selon le degré d'évolution de la pyélonéphrite, de discrètes hyperdensités triangulaires sont visibles, correspondant à de micros foyers hémorragiques [1].

Après injection de produit de contraste, une ou plusieurs hypodensités triangulaires s'étendant de la papille au cortex rénal sont mises en évidence. Le réhaussement du parenchyme pathologique est toujours inférieur au réhaussement du parenchyme sain. Les limites sont nettes à la phase aiguë, puis deviennent indistinctes lors de la phase de guérison [1]. Cette zone correspond au parenchyme lésé : vasospame, obstruction tubulaire et oedeme interstitiel interagissent.

Sur une acquisition tardive, 3 à 6 heures après l'injection, une stase du produit de contraste est possible dans les zones pathologiques. Cette acquisition tardive n'est légitime que si l'on suspecte une obstruction du tractus urinaire [3].

 

Quand l'inflammation tubulo interstitielle forme une masse, celle ci peut bomber à la surface de la capsule rénale. Cette même inflammation tubulo-interstitielle peuvent evoluer en micro-abcès, qui, par confluence peuvent former des macros abcès [1]. Un abcès mature typique se démarque nettement du parenchyme sain adjacent et prend le contraste uniquement en périphérie [1].

 

Une pyonéphrose correspond à une obstruction du haut appareil urinaire, contenant des urines surinfectées. La présentation clinique est semblable à celle d'une pyélonéphrite; et peut même exister sous forme « chronique » [5]. Le scanner objective un épaississement du fascia rénal, avec une infiltration de la graisse péri rénale, associée aux images hypodenses du parenchyme rénal et à une dilatation des cavités pyélo calicielles. Le drainage des urines infectées est indispensable.


A la différence des pyélonéphrites aiguës d'origine ascendantes, une atteinte infectieuse rénale par voie hématogène est visible au scanner sous la forme d'une ou plusieurs lésions parenchymateuses arrondies hypodenses [1].


Le compte rendu d'une pyélonéphrite aiguë bactérienne doit préciser le caractère [1] :
  • uni ou bilatéral

  • focal ou diffus

  • bombant ou non

  • augmentation de taille du rein ou non

 

Enfin, la pyélonéphrite emphysémateuse est une forme grave nécrotique d'une pyélonéphrite bactérienne aiguë, dans laquelle le parenchyme rénal infecté produit du gaz (dioxyde de carbone et nitrogène) par fermentation du glucose [6]. Le diabète est donc le facteur prédisposant principal présent dans plus de 90 % des cas. L'évolution vers le choc septique est fréquente, et la mortalité élevée [7]. Le scanner confirme la présence de gaz intra parenchymateux et classe en 2 entités différentes [8] :

  • type 1 : caractérisé par une destruction parenchymateuse, des amas de gaz et l'absence de collection liquidienne

  • type 2 : caractérisé par des bulles de gaz intra parenchymateuses, avec des collections liquidiennes péri rénales.

Le type 2 est associé à une mortalité plus élevée, avec indication de néphrectomie si le rein n'est plus fonctionnel, associée à une prise en charge médicale en réanimation.

 

Références Bibliographiques

[1] Talner LB, Davidson AJ, Lebowitz RL, Dalla Palma L & Goldman SM. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology?. Radiology (1994) 192: pp. 297-305.

[2] Craig WD, Wagner BJ & Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics (2008) 28: p. 255-77; quiz 327-8.

[3] Stunell H, Buckley O, Feeney J, Geoghegan T, Browne RFJ & Torreggiani WC. Imaging of acute pyelonephritis in the adult. Eur Radiol (2007) 17: pp. 1820-1828.

[4] Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM & Gatewood OM. Bacterial renal infection: role of ct. Radiology (1989) 171: pp. 703-707.

[5] Baumgarten DA & Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urol. Clin. North Am. (1997) 24: pp. 545-569.

[6] Grayson DE, Abbott RM, Levy AD & Sherman PM. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics (2002) 22: pp. 543-561.

[7] Huang JJ & Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med. (2000) 160: pp. 797-805.

[8] Wan YL, Lee TY, Bullard MJ & Tsai CC. Acute gas-producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology (1996) 198: pp. 433-438.


 
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