Atlas TDM des Urgences Abdominales

Appendicite Aiguë Simple

Elle est la cause la plus fréquente des douleurs de la fosse iliaque droite, et reste l'urgence chirurgicale digestive la plus fréquente également. Elle correspond au tableau d' "abdomen aigu" : douleur abdominale brutale depuis moins de 24 heures, associée à d'autres symptômes gastro-intestinaux.

Une obstruction de la lumière appendiculaire entraine une rétention liquidienne, une distension de la lumière, puis une inflammation loco-régionale, et enfin peut aboutir à une perforation ou une abcédation.

La présentation clinique est simple et stéréotypée [1] :

• douleur de la FID (100%)
• nausées (58%) et vomissements (43%)
• anorexie (41%)
• douleur péri-ombilicale initiale (49%)
• symptômes < 5 jours (69 %)

associée à une hyperleucocytose > 10 000/mm³ et une fièvre (température supérieure à 37,5°C).

L'examen radiologique à réaliser en première intention, et en particulier chez le sujet jeune reste l'échographie abdominale. Celle ci permet d'affirmer le diagnostic dans 89 % des cas, en mettant en évidence un appendice augmenté de taille (structure tubulaire borgne dédifférenciée), douloureux au passage de la sonde, avec hyperéchogénéicité de la graisse au contact [2].

Le cliché d'abdomen sans préparation peut montrer, lorsqu'il est réalisé, la présence d'un stercolithe, associé à un niveau hydro-aérique localisé : on parle d'anse "sentinelle".

Un appendice non visualisable à l'échographie est un argument fort pour sa normalité [3]. Les ultrasons évitent parfois une exposition inutile aux radiations X, ne nécessitent pas d'opacification digestive haute ou basse, ni d'injection intra veineuse de produit de contraste.

Lors de la réalisation du TDM : les critères diagnostiques retenus sont [1] :

• Epaisseur pariétale supérieure > 6 mm sans remplissage de la lumière par du produit de contraste.

• Aspect en "cocarde" : prise de contraste en couche de la paroi de l'appendice.

• Infiltration de la graisse mésentérique au contact (23%), épanchement liquidien localisé.

• Adénomégalies loco régionales (82 %).

• Epaississement localisé du bas fond caecal (80%).

• Stercolithe (43 %).

• Abcès, gaz extra luminal témoignant d'une perforation locale.

Cependant la présence d'un stercolithe n'est pas spécifique d'appendicite, mais est un facteur prédictif de perforation [4]. Il est également possible d'objectiver une inflammation réactionnelle d'une anse iléale au contact du foyer infectieux.

L'injection intra veineuse de produit de contraste permet d'observer le réhaussement pariétal de l'appendice, de différencier une appendicite d'un phlegmon péri-caecal, de ne pas confondre vaisseaux et ganglions, et d'apprécier l'état des structures adjacentes [5]. Par exemple, une pyléphlébite (thrombose veineuse du système porte d'origine septique) peut être mise en évidence.

Le scanner est approprié pour la recherche de perforation digestive, ou la présence d'abcès peri-appendiculaire (autre exemple).

Le diagnostic d'appendicite ne peut être exclu au TDM que si l'appendice est visualisé dans son intégralité et est normal [1]. La normalité correspond à un appendice dont la lumière contient de l'air ou du produit de contraste, et dont les parois mesurent moins de 2 mm [1].

Afin de mieux repérer l'appendice, l'opacification digestive haute et basse aux hydrosolubles est bien tolérée par les patients et permet une meilleure visualisation. Cela permet de ne pas confondre une anse iléale collabée en boucle avec l'appendice [5]. Un diagnostic différentiel possible à connaître est la diverticulite de Meckel, donnant un tableau d'appendicite, avec un appendice normal. Il faut connaitre également les variations anatomiques :

• appendicite sous hépatique.
• appendice rétro caecal
• appendice méso-coeliaque
• appendice pelvien
  

L'utilisation conjointe de l'échographie et du scanner permettent de diminuer le taux d'appendicectomie blanche, et lorsque ces 2 examens sont normaux, l'observation du patient en milieu chirurgical est légitime [6].

Références Bibliographiques

[1] Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL & Sacknoff R. Helical ct technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix ct examination. Radiology (1997) 202: pp. 139-144.

[2] Puylaert JB. Acute appendicitis: us evaluation using graded compression. Radiology (1986) 158: pp. 355-360.

[3] Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR Am J Roentgenol (1992) 158: pp. 773-778.

[4] Birnbaum BA & Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology (2000) 215: pp. 337-348.

[5] Birnbaum BA & Jeffrey RBJ. Ct and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. AJR Am J Roentgenol (1998) 170: pp. 361-371.

[6] Poortman P, Oostvogel HJM, Bosma E, Lohle PNM, Cuesta MA, de Lange-de Klerk ESM & Hamming JF. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of ct. J. Am. Coll. Surg. (2009) 208: pp. 434-441.