Atlas TDM des Urgences Abdominales

Colique Néphrétique Gauche

La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause [1] (calcul majoritairement, endométriose...).

Elle touche principalement l’homme, entre 20 et 60 ans, et récidive dans 50 % des cas. Les épisodes douloureux sont plus fréquents le matin, et durant les saisons chaudes. La présentation classique d’une colique néphrétique est une douleur lombo abdominale aiguë, brutale, avec irradiation descendante, sans position antalgique.

Lorsque le calcul descend dans l’uretère, la douleur se localise dans l’abdomen, avec une irradiation possible vers les organes génitaux externes. Il n’existe pas de signes d’irritation péritonéale.

Enfin, si le calcul se situe à la jonction urétéro-vésicale, les douleurs hypogastriques irradient vers l’urètre, associées à des impériosités et une dysurie, mimant le tableau clinique d’une cystite aiguë [2].

L’usage d’une bandelette réactive urinaire est recommandé. Elle met en évidence une hématurie micro ou macroscopique dans 90% des cas [3]. En revanche, il n’est pas mis en évidence de corrélation entre l’hématurie découverte sur la bandelette réactive, le degré d’obstruction rénal ou la taille du calcul [3]. Par ailleurs, il n’est pas retrouvé d’hématurie dans 5,5 % des cas [4].

De façon systématique est dosée la créatininémie [1].

Ainsi, l’imagerie joue un rôle primordial dans la prise en charge des calculs symptomatiques [5].

L’échographie peut être réalisée rapidement et évaluer la présence de calcul et/ou de la distension pyélo-calicielle. Celle ci ne peut apparaître qu’après plusieurs heures d’obstruction complète [6]. Le couple ASP-échographie reste possible pour les coliques néphrétiques simples . L'échographie doit être privilégiée pour les femmes enceintes.

Le scanner non injecté est désormais la modalité de choix. Sa sensibilité et sa spécificité sont meilleures que celles de l’UIV [7] et évite une injection de produit de contraste [8].

Le scanner détecte tous les calculs rénaux (en dehors des calculs liés à la prise régulière d’indinavir, qui est un anti retroviral [9]).

Il confirme la présence du calcul, précise sa localisation, sa taille, le degré d’obstruction [10]. Il permet de prédire le passage spontané du calcul, identifie les complications potentielles, et élimine les diagnostics différentiels : appendicite, diverticulite, masse annexielle [11].

Le passage spontané dépend de plusieurs facteurs : taille, forme, emplacement du calcul et morphologie de l’uretère. Un calcul de 4 mm ou moins s’évacue spontanément, et un calcul de taille supérieur ou égal à 8 mm reste enclavé le plus souvent. La valeur seuil actuellement utilisée est de 4 mm. De même, un calcul dont la densité Hounsfield est supérieur à 1000 entraîne un risque élevé d’inefficacité de la lithotripsie, et un calcul de densité < à 300 est un calcul d’acide urique, dont le traitement est médical [12].

Le scanner peut mettre en évidence des signes « indirects » de calcul [13] :

La découverte au scanner d'un calcul de petite taille, du coté symptomatique, sans signe évident d'obstacle, sans autre pathologie visible, peut être considéré comme responsable de la douleur, de part son caractère obstructif intermittent [15].

Le scanner est recommandé en 1ère intention afin de rechercher un obstacle si :

En cas d’insuffisance rénale préexistante, de rein unique fonctionnel ou anatomique, ou de rein transplanté, le scanner sans injection peut être privilégié [1].

Références Bibliographiques

[1] El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C, Miranda J, Ecollan P, Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O & Sous commission de veille scientifique de la SFMU.. Actualisation 2008 de la 8e conference de consensus de la societe francophone d urgences medicales de 1999. prise en charge des coliques nephretiques de l adulte dans les services d accueil et d urgences. Progrès en UrologieVolume 19, Issue 7, July 2009: p. Pages 462-473 . (2008)

[2] Teichman JMH. Clinical practice. acute renal colic from ureteral calculus. N. Engl. J. Med. (2004) 350: pp. 684-693.

[3] Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K & Lykourinas M. The presence of microscopic hematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients with renal colic. Urol. Res. (2004) 32: pp. 294-297.

[4] Press SM & Smith AD. Incidence of negative hematuria in patients with acute urinary lithiasis presenting to the emergency room with flank pain. Urology (1995) 45: pp. 753-757.

[5] Reddy S. State of the art trends in imaging renal of colic. Emerg Radiol (2008) 15: pp. 217-225.

[6] Platt JF, Rubin JM & Ellis JH. Acute renal obstruction: evaluation with intrarenal duplex doppler and conventional us. Radiology (1993) 186: pp. 685-688.

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[8] Preminger GM, Vieweg J, Leder RA & Nelson RC. Urolithiasis: detection and management with unenhanced spiral ct--a urologic perspective. Radiology (1998) 207: pp. 308-309.

[9] Schwartz BF, Schenkman N, Armenakas NA & Stoller ML. Imaging characteristics of indinavir calculi. J. Urol.161: pp. 1085-1087. (1999)

[10] Sommer FG, Jeffrey RBJ, Rubin GD, Napel S, Rimmer SA, Benford J & Harter PM. Detection of ureteral calculi in patients with suspected renal colic: value of reformatted noncontrast helical ct. AJR Am J Roentgenol (1995) 165: pp. 509-513.

[11] Smith RC, Verga M, McCarthy S & Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical ct. AJR Am J Roentgenol166: pp. 97-101. (1996)

[12] Weld KJ, Montiglio C, Morris MS, Bush AC & Cespedes RD. Shock wave lithotripsy success for renal stones based on patient and stone computed tomography characteristics. Urology (2007) 70: p. 1043-6; discussion 1046-7.

[13] Smith RC, Verga M, Dalrymple N, McCarthy S & Rosenfield AT. Acute ureteral obstruction: value of secondary signs of helical unenhanced ct. AJR Am J Roentgenol (1996) 167: pp. 1109-1113.

[14] Georgiades CS, Moore CJ & Smith DP. Differences of renal parenchymal attenuation for acutely obstructed and unobstructed kidneys on unenhanced helical ct: a useful secondary sign?. AJR Am J Roentgenol (2001) 176: pp. 965-968.

[15] Furlan A, Federle MP, Yealy DM, Averch TD & Pealer K. Nonobstructing renal stones on unenhanced ct: a real cause for renal colic?. AJR Am J Roentgenol (2008) 190: p. W125-7.