Atlas TDM des Urgences Abdominales

Angiocholite aiguë bactérienne

L'angiocholite aiguë bactérienne est une pathologie grave. Elle correspond à une infection des voies biliaires, souvent secondaire à un obstacle. Cet obstacle est le plus souvent un calcul enclavé dans la voie biliaire principale ( autre exemple ) mais peut être une lésion tumorale, de type cholangiocarcinome ( de la convergence ou de la voie biliaire principale), une tumeur pancréatique, ou une lésion secondaire.

Pour apparaître, elle nécessite :

La survenue d'une angiocholite chez des sujets porteurs de calcul biliaire augmente avec [1] :

La présentation clinique commence typiquement par la triade de Charcot [2]:

Les examens biologiques objectivent un syndrome inflammatoire, avec CRP élevée, une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile, une cytolyse franche (ALAT et ASAT > 3N) et une cholestase (élévation des phosphatases alcalines et des gamma GT).

Les cultures bactériennes biliaires sont poly-microbiennes dans 30 à 80 % des cas, et retrouvent des BGN dans 88,3 % des cas.

L’échographie est souvent utilisée en première intention pour rechercher la présence de calcul biliaire vésiculaire, et une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques.

Le scanner sans injection permet de visualiser assez souvent le calcul responsable de l’obstruction. Afin d’améliorer sa visibilité, une opacification digestive haute à l’eau est conseillée. En revanche, l’opacification haute aux hydrosolubles est à proscrire [3], car elle rendrait le calcul difficilement discernable.

Le scanner objective [4] :

• Une dilatation des voies biliaires intra hépatique. Elle peut être :
  
  • Centrale (38%)  
  • Diffuse (16%)
  • Segmentaire (46%) 
• Une dilatation de la voie biliaire principale 
• Un épaississement pariétal régulier et symétrique des voies biliaires (supérieur à 1,5 mm d'épaisseur pour la voie biliaire principale) [5]. 
• Une prise de contraste homogène et précoce des voies biliaires inflammatoires.
  
• Un trouble de perfusion hépatique à type de plage hyper-vasculaire hépatique ou péri-biliaire [6].

La présence simultanée d'une inflammation de la papille et d'un réhaussement hétérogène précoce du foie sont les 2 signes les plus discriminants en faveur d'une angiocholite aiguë suppurée [7].

Les diagnostics différentiels d'un épaississement pariétal de la voie biliaire principale (VBP) sont [5] :

Un épaississement supérieur à 5 mm n'est visualisé que lors d'un cholangiocarcinome [5].

Les complications de l’angiocholite visibles au scanner sont :

Le traitement associe une antibiothérapie intra veineuse et le drainage, soit percutané, soit endoscopique (par une sphinctérotomie, ou mise en place d'une prothèse), des voies biliaires infectées. Cela permet de diminuer la pression dans l'arbre biliaire et une meilleure diffusion de l'antibiotique dans les tissus infectés [4].

Références Bibliographiques

[1] Tsujino T, Sugita R, Yoshida H, Yagioka H, Kogure H, Sasaki T, Nakai Y, Sasahira N, Hirano K, Isayama H, Tada M, Kawabe T & Omata M. Risk factors for acute suppurative cholangitis caused by bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol (2007) 19: pp. 585-588.

[2] Gallix BP, Aufort S, Pierredon MA, Garibaldi F & Bruel JM. [acute cholangitis: imaging diagnosis and management]. J Radiol (2006) 87: pp. 430-440.

[3] Baron RL. Diagnosing choledocholithiasis: how far can we push helical ct?. Radiology (1997) 203: pp. 601-603.

[4] Catalano OA, Sahani DV, Forcione DG, Czermak B, Liu C, Soricelli A, Arellano RS, Muller PR & Hahn PF. Biliary infections: spectrum of imaging findings and management. Radiographics (2009) 29: pp. 2059-2080.

[5] Schulte SJ, Baron RL, Teefey SA, Rohrmann CAJ, Freeny PC, Shuman WP & Foster MA. Ct of the extrahepatic bile ducts: wall thickness and contrast enhancement in normal and abnormal ducts. AJR Am J Roentgenol (1990) 154: pp. 79-85.

[6] Arai K, Kawai K, Kohda W, Tatsu H, Matsui O & Nakahama T. Dynamic ct of acute cholangitis: early inhomogeneous enhancement of the liver. AJR Am J Roentgenol (2003) 181: pp. 115-118.

[7] Lee NK, Kim S, Lee JW, Kim CW, Kim GH, Kang DH & Jo HJ. Discrimination of suppurative cholangitis from nonsuppurative cholangitis with computed tomography (ct). Eur J Radiol (2009) 69: pp. 528-535.

[8] Mathieu D, Vasile N, Fagniez PL, Segui S, Grably D & Lardé D. Dynamic ct features of hepatic abscesses. Radiology (1985) 154: pp. 749-752.

[9] Marn CS & Francis IR. Ct of portal venous occlusion. AJR Am J Roentgenol (1992) 159: pp. 717-726.