Atlas TDM des Urgences Abdominales

Cancer du Rein

Les tumeurs malignes rénales sont fréquentes (7ème rang des cancers chez l’homme). Elles surviennent principalement entre 60 et 70 ans, avec une prédominance masculine (2 à 3 fois plus fréquentes). Avec l’augmentation de l’usage de l’échographie et du scanner, en particulier dans l’exploration de douleurs abdominales, la majorité des tumeurs rénales sont découvertes fortuitement, chez un patient asymptomatique, avec un grade plus bas qu'au stade symptomatique [1].

La présentation clinique classique de type douleurs lombaires, hématurie macro ou microscopique et masse palpable, est désormais relativement rare (5 à 10 % des cas). En revanche, des signes cliniques d'appels plus discrets sont fréquents : asthénie, amaigrissement, fièvre prolongée inexpliquée. Les syndromes para-néoplasiques sont parfois le seul signe de découverte : polyglobulie, hypercalcémie, perturbation du bilan hépatique (syndrome de Stauffer).

Le cancer rénal est le plus souvent unique, mais peut être multifocal (6 à 25 % des cas) ou bilatéral dans 4 % des cas [2]. Il existe des facteurs génétiques prédisposant : maladie de Von Hippel Lindau, cancer rénal papillaire héréditaire. Le carcinome rénal survient chez 30 à 40 % des patients atteints de la maladie de Von Hippel Lindau, de façon plus précoce, et de manière bilatérale (75 % des cas) [3]. Le cancer rénal le plus fréquent est le carcinome rénal à cellules claires, qui représente 90 % des lésions. La tumeur apparaît encapsulée, bien limitée, solide, kystique, ou mixte, pouvant contenir graisse et calcifications [4]. Cette tumeur progresse soit sous forme exophytique, déformant les contours du rein (« ball like ») ou respectant les contours du rein (« bean like ») [5].

L'oncocytome est la tumeur solide bénigne sans contenu graisseux la plus fréquente, mais on ne peut pas la distinguer d'un carcinome, surtout lorsque la tumeur est de petite taille [6].

Le cancer rénal papillaire est la seconde forme histologique la plus fréquente. Certaines de ces lésions ont un réhaussement faible, ce qui les rend difficile à distinguer d’un kyste rénal simple.

Les calcifications sont présentes dans 30 % des cas [7], et sont situées au centre de la lésion tumorale, alors que de fines calcifications périphériques sont plutôt visualisées sur les kystes bénins.

L’étude du réhaussement du parenchyme rénal est indispensable afin de caractériser toute masse rénale [8; 9]. L’acquisition sans injection permet de rechercher la présence de graisse ou de calcifications. La présence de graisse permet d’orienter vers le diagnostic d’angiomyolipome [10; 11]. Un angiomyolipome est une tumeur bénigne, qui contient en proportion variable, vaisseaux, muscle et graisse, aux contours bien définis, de petite taille, survenant préférentiellement chez la femme d’âge moyen. Lorsqu’un angiomyolipome dépasse 4 cm de diamètre, il existe un risque de saignement spontané, ce qui peut constituer une indication d'exérèse chirurgicale préventive.

L’acquisition au temps précoce (phase cortico médullaire, de 25s à 70s) objective le passage du produit de contraste iodé dans les capillaires rénaux corticaux. Elle permet également de bien visualiser les pédicules vasculaires, et donc de correctement évaluer l’envahissement tumoral éventuel de la veine rénale. Les lésions secondaires, hépatiques, spléniques ou pancréatiques seront également mieux visualisées.

Lors de la phase néphrographique (de 80 à 180s), le produit de contraste est filtré à travers les glomérules, et se dirigent dans les canaux collecteurs. Ainsi le réhaussement médullaire atteint le réhaussement cortical rénal. La phase néphrogénique est la phase la plus sensible pour la détection de tumeurs rénales [9; 12].

Enfin, la phase excrétrice correspond au passage du produit de contraste dans les calices. Ceci survient 3 à 5 minutes après l’injection intra veineuse de produit de contraste. Cette phase est surtout utile pour mettre en évidence un effet de masse sur le systeme collecteur, ou une lésion maligne de type carcinome à cellules transitionnelles [8].

Le scanner abdominal joue également un rôle dans le bilan pré opératoire de ces tumeurs. Le compte rendu doit préciser :

• les caractéristiques de la masse

• la présence d'une pseudo capsule

• l'invasion de la graisse péri rénale

• l'envahissement des surrénales

• l'envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure

• l'existence d'adénomégalies au contact [13]

Références bibliographiques

[1] Luciani LG, Cestari R & Tallarigo C. Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications: study of 1092 patients (1982-1997). Urology (2000) 56: pp. 58-62.

[2] Russo P. Renal cell carcinoma: presentation, staging, and surgical treatment. Semin. Oncol. (2000) 27: pp. 160-176.

[3] Levine E, Weigel JW & Collins DL. Diagnosis and management of asymptomatic renal cell carcinomas in von hippel-lindau syndrome. Urology (1983) 21: pp. 146-150.

[4] Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma. Semin. Oncol. (2000) 27: pp. 150-159.

[5] Dyer R, DiSantis DJ & McClennan BL. Simplified imaging approach for evaluation of the solid renal mass in adults. Radiology (2008) 247: pp. 331-343.

[6] Davidson AJ, Hayes WS, Hartman DS, McCarthy WF & Davis CJJ. Renal oncocytoma and carcinoma: failure of differentiation with ct. Radiology (1993) 186: pp. 693-696.

[7] Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM & Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and three-dimensional ct. Radiographics (2001) 21 Spec No: p. S237-54.

[8] Johnson PT, Horton KM & Fishman EK. Optimizing detectability of renal pathology with mdct: protocols, pearls, and pitfalls. AJR Am J Roentgenol (2010) 194: pp. 1001-1012.

[9] Yuh BI & Cohan RH. Different phases of renal enhancement: role in detecting and characterizing renal masses during helical ct. AJR Am J Roentgenol (1999) 173: pp. 747-755.

[10] Israel GM & Bosniak MA. How i do it: evaluating renal masses. Radiology (2005) 236: pp. 441-450.

[11] Jinzaki M, Tanimoto A, Narimatsu Y, Ohkuma K, Kurata T, Shinmoto H, Hiramatsu K, Mukai M & Murai M. Angiomyolipoma: imaging findings in lesions with minimal fat. Radiology (1997) 205: pp. 497-502.

[12] Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S, Tillich M, Breinl E, Fotter R & Schreyer HH. Multiphasic helical ct of the kidney: increased conspicuity for detection and characterization of small (< 3-cm) renal masses. Radiology (1997) 202: pp. 211-217.

[13] Catalano C, Fraioli F, Laghi A, Napoli A, Pediconi F, Danti M, Nardis P & Passariello R. High-resolution multidetector ct in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol (2003) 180: pp. 1271-1277.